1、甲状腺疾病(jbng)(Thyroid Disease),北京大学人民医院内分泌科 韩学尧,第一页，共一百零五页。,甲状腺素的生物合成和调控甲状腺毒症临床表现甲状腺功能(gngnng)评估甲状腺毒症病因的鉴别甲亢的治疗甲状腺功能减退症正常甲状腺病态综合症（ESS）,Learning Objectives,第二页，共一百零五页。,Case 1,高-yuemei,女,汉族，53岁，汉族，已婚，退休(tuxi)高血压病史20年，长期服用硝苯地平，血压控制不满意子宫肌瘤1年，绝经1年,第三页，共一百零五页。,2010年9月10日,头晕，心悸，就诊社区医院血压(xuy)：190/95mmHg，心率109
2、次/分心电图：窦性心动过速治疗：稳心颗粒（中成药）,第四页，共一百零五页。,2010年9月12日-2010年17日,2010年9月12日，某大医院急诊科 头晕，恶心，呕吐，心悸，血压(xuy)180/91mmHg 头颅CT：双基底节区腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心率，99次/分 中药治疗2010年9月17日，某大医院急诊科 头晕心悸加重，血压194/95mmHg 头颅CT：双基底节区腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心动过速，110次/分 血常规：3.04109/L 静脉输注压宁定降压治疗 建议心内科就诊,第五页，共一百零五页。,2010年9月23日,因心悸(xnj)头晕就诊心内科，甲状腺肿大1月心电图
3、：心房纤颤心内科予口服降压药治疗（缬沙坦和比索洛尔）建议内分泌科门诊血液化验 总甲状腺素（TT4和TT3）升高,第六页，共一百零五页。,甲状腺素结构(jigu),TG,第七页，共一百零五页。,甲状腺素的合成(hchng),TPO:过氧化物(u yn hu w)酶 Tg:甲状腺球蛋白 MIT:单碘甲腺原氨酸 DIT:双碘甲腺原氨酸,血流,第八页，共一百零五页。,第九页，共一百零五页。,甲状腺素的血液(xuy)中转运,游离激素(j s):0.03%T4 和 0.3%T3 只有游离激素有代谢活性 甲状腺结合球蛋白(TBG)是主要的激素载体.其它载体包括前白蛋白(TBPA)和白蛋白某些药物和病理生理状
4、态能改变结合激素水平,第十页，共一百零五页。,影响(yngxing)TBG的生理和病理因素,第十一页，共一百零五页。,甲状腺素分泌的调控(dio kn)机制,第十二页，共一百零五页。,2010年9月23日,因心悸头晕(tu yn)就诊心内科，甲状腺肿大1月心电图：心房纤颤心内科予口服降压药治疗（缬沙坦和比索洛尔）转内分泌科门诊,第十三页，共一百零五页。,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量(guling)甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。,第十四页，共一百零五页。,甲状腺素升高有哪些(nxi)症状,易激动(jdng),心悸(x
5、nj),食欲亢进,消瘦等,多汗,怕热,甲状腺毒症,2008年中国甲状腺疾病诊治指南,多系统变异大非特异易误诊,代谢率心血管系统消化系统精神神经糖代谢钾代谢肌肉生殖系统血液系统,第十五页，共一百零五页。,Signs and Symptoms,Tremulousness or jitterinessExophthalmos Weight loss despite excellent appetite hypermetabolic stateInsomniaFatiguePalpitationsHeat intoleranceSweatingDiarrheaDeterioration in hand
6、writingMenstrual irregularitiesMuscle weakness/wasting manifested as exercise intolerance or difficulty climbing stairsEye symptoms,which may include pain or diplopiaNervousnessTachycardiaGoiter,第十六页，共一百零五页。,甲状腺毒症(d zhn)眼征（非侵润性）,突眼18mm 瞬目减少 眼裂增宽、上睑挛缩、平视时角膜上缘外露 下视时眼睑(ynjin)滞后 上看时额纹消失 近视辐辏不良,机理：交感神经兴奋
7、，眼外肌、提上睑肌张力(zhngl)增高，眼球及周围无器质性改变,浸润性,非侵润性,第十七页，共一百零五页。,甲状腺毒症(d zhn)并发症,甲亢性肝病：无其它原因解释的肝脏损害（转氨酶升高等）甲亢性心脏病：心脏肥大(fid)，心衰，严重心律失常，二尖瓣病变甲亢性肌病：慢性甲亢性肌病（肢带肌）周期性麻痹：周期性低血钾和肢体无力，亚洲男性，补钾，需根治,第十八页，共一百零五页。,病例(bngl)特点,女性，53岁心血管症状为主，无其它甲状腺毒症状甲状腺II度肿大，质地韧，未闻血管杂音，未触及结节辐辏反射减弱(jinru)双手细颤阵发性心房纤颤谷丙转氨酶升高FT3/FT4升高，TSH降低,第十九页
8、，共一百零五页。,第二十页，共一百零五页。,第二十一页，共一百零五页。,第二十二页，共一百零五页。,第二十三页，共一百零五页。,甲状腺毒症(d zhn)的鉴别诊断,单纯性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)神经官能症嗜铬细胞瘤甲状腺毒症,第二十四页，共一百零五页。,T3T4,血液循环(xu y xn hun),甲状腺毒症(d zhn)的发生机制,(-),消化道摄入,甲亢（合成(hchng)和释放增多）,滤泡破坏释放增加,第二十五页，共一百零五页。,两个(lin)基本概念,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量(guling)甲状
9、腺激素条件下而发生的一组临床综合征，因合成增多，储存释放，外源摄入引起甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌甲状腺素增多而引起的甲状腺毒症,第二十六页，共一百零五页。,甲状腺吸131碘率测定(cdng)/核素显像,甲状腺功能亢进症性甲亢诊断价值较大不典型甲亢的诊断用以计算甲亢131碘治疗剂量甲状腺毒症(d zhn)原因的鉴别诊断增高：合成增多（甲亢）降低:储存释放，摄入增多和碘甲亢甲状腺131碘有效半衰期测定目前常用锝显像：不受药物和碘的影响正常值：高峰在24小时，2045,第二十七页，共一百零五页。,甲状腺
10、核素显像,正常(zhngchng),甲亢,亚甲炎,第二十八页，共一百零五页。,甲状腺彩超,正常(zhngchng),甲亢,第二十九页，共一百零五页。,甲状腺超声检查(jinch)（case1),甲状腺弥漫性肿大不对称气管左偏彩色血流信号(xnho)丰富,第三十页，共一百零五页。,第三十一页，共一百零五页。,甲状腺毒症(d zhn)的病因,体内合成(hchng)增多(摄碘高)滤泡破坏释放(摄碘低)外源摄入(摄碘低)外伤炎症放射 动物甲状腺Graves病 亚甲炎 甲减替代过度结甲伴甲亢 无痛性甲炎“hamberg”高功能腺瘤 产后甲状腺炎 TSH瘤 放射性甲状腺炎碘甲亢(摄碘低但大于亚甲炎),第三
11、十二页，共一百零五页。,Graves病发病(f bng)机制,遗传因素 HLA,TPO,TSH受体基因环境因素 感染，应激，性激素，碘，吸烟（分子(fnz)模拟学说）自身免疫（免疫稳定被破坏）体液免疫：TSH受体抗体（TRab)细胞免疫甲状腺病理 滤泡细胞增生肥大，炎症细胞侵润,第三十三页，共一百零五页。,TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体 促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH阻断性抗体（TSBAb)TSH受体 阻滞TSH与受体结合抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能状态(zhungti)取决于TSAb和TSBAb“力量对比”少部分Graves病转化为甲状腺功能减退,TSH受
12、体抗体(kngt)致病机制,第三十四页，共一百零五页。,Graves病临床(ln chun)特征,弥漫性甲状腺肿大/血管杂音/震颤浸润性（恶性）突眼指端肥厚胫前黏液(niny)性水肿TSH抗体（TRAB阳性）,第三十五页，共一百零五页。,弥漫性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)大,弥漫性血管杂音(zyn)震颤质地软或韧局部压迫症,第三十六页，共一百零五页。,第三十七页，共一百零五页。,Graves眼病（Ophthalmopathy）,第三十八页，共一百零五页。,第三十九页，共一百零五页。,胫前粘液性水肿(shuzhng),第四十页，共一百零五页。,透明质酸沉积，成纤维细胞和巨噬细胞浸润
13、(jnrn)皮肤粗糙，突起，树皮样,胫前粘液性水肿(shuzhng),第四十一页，共一百零五页。,指端肥厚(fi hu),第四十二页，共一百零五页。,Clubbing andOsteoarthropathy,Thyroid Acropathy,第四十三页，共一百零五页。,甲状腺显像,甲状腺功能(gngnng)正常,甲状腺功能(gngnng)亢进,第四十四页，共一百零五页。,甲状腺彩超,正常(zhngchng),甲亢,第四十五页，共一百零五页。,Graves 病伴发的自身(zshn)免疫性疾病,第四十六页，共一百零五页。,TRAb检测(jin c)的临床意义,诊断Graves病95%未经治疗的G
14、D患者TRAb阳性鉴别甲状腺毒症(d zhn)病因,甲状腺功能正常的眼病（甲功正常Graves眼病）亚急性甲状腺炎 新生儿和胎儿甲状腺功能亢进（TRAb可过胎盘(tipn)）结节性甲状腺肿伴甲亢 高功能甲状腺腺瘤,第四十七页，共一百零五页。,毒性(d xn)多结节甲状腺肿 Toxic Multinodular Goiter,长期结节性甲状腺肿的老年人碘的摄入增加而诱发(yuf)起病隐匿症状相对较轻消瘦,房颤和抑郁更常见可触及多个甲状腺结节核素检查示多个高功能区和功能抑制区不易缓解,药物治疗容易复发甲状腺自身抗体滴度不高（非自身免疫病）,第四十八页，共一百零五页。,毒性(d xn)甲状腺结节显像
15、,第四十九页，共一百零五页。,Toxic Multinodular Goiter(TMG),第五十页，共一百零五页。,功能(gngnng)自主性甲状腺结节（腺瘤）,单个结节,功能自主,20-25%转变为甲状腺毒症诊断时:75%甲功正常,20%高功能,5%为边界.碘缺乏(quf)区多见危险因素:结节大,3厘米以上,年龄大,T3水平在正常高限T3性毒症,结节分泌更多T3核素检查:热结节,正常组织被抑制.,第五十一页，共一百零五页。,甲状腺毒性(d xn)单结节,第五十二页，共一百零五页。,甲状腺毒症(d zhn)的病因,体内合成增多(摄碘高)滤泡破坏释放(摄碘低)外源摄入(摄碘低)外伤炎症放射 动
16、物(dngw)甲状腺Graves病 亚甲炎 甲减替代过度结甲伴甲亢 无痛性甲炎“hamberg”高功能腺瘤 产后甲状腺炎 TSH瘤 放射性甲状腺炎碘甲亢(摄碘低但大于亚甲炎),第五十三页，共一百零五页。,亚急性甲状腺炎（肉芽肿性）,最常见的疼痛性甲状腺炎病因:与病毒感染有关（23周前）临床特征:疼痛和触痛,发热和甲状腺毒症,血沉快（常在50以上）,低摄碘（分离(fnl)）转归:自限性一过性的甲状腺毒症和甲状腺功能低下,95%在6-12月恢复，少部分永久性甲减对症治疗,非甾体抗炎药,受体阻滞剂,糖皮质激素,甲减期行短期甲状腺素替代,第五十四页，共一百零五页。,亚急性甲状腺炎甲状腺显像,左异常(ychng)，上正常,第五十五页，共一百零五页。,甲亢期,甲减期,恢复期,T4,TSH,三相(sn xin)演变,（Subacute thyroiditis）,第五十六页，共一百零五页。,产后(chn hu)甲状腺炎,患病率:20%的产后妇女,产后4个月内病因:自身免疫特征:甲状腺肿大,甲状腺毒症(低摄碘),甲减 抗过氧化物酶抗体阳性(TPO-AB)30%两相变化,30%甲状腺毒症,30%甲减转归:
