1、课时安排：6 节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：训练掌握胸肺部视、触、叩诊检查 熟悉：熟悉胸肺部视、触、叩的病理体征 了解:了解胸部体表(t bio)标志,第一页，共一百二十六页。,教学重点与教学难点 重点：语颤的检查方法与正常分布 间接叩诊方法，异常叩诊音及临床意义 难点：间接叩诊的正确方法 异常叩诊音的临床意义 教学方法:课堂(ktng)讲授法教学手段:多媒体教学,第二页，共一百二十六页。,胸 部 的 体 格 检 查,长沙(chn sh)医学院内科教研室,第三页，共一百二十六页。,第五章 胸部(xin b)检查,胸部是指颈部以下和腹部以上(yshng)的区域。一般是传统的物理方法，按视
2、、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。,第四页，共一百二十六页。,第一节 胸部(xin b)的体表标志,第五页，共一百二十六页。,体 表 标 志,四角(s jio)四窝三区七线,第六页，共一百二十六页。,胸 骨 角,1.气管(qgun)分叉 2.主动脉弓和第四胸 椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标 志,四 角,第七页，共一百二十六页。,1.成人为直角 70-110 2.矮胖(i pn)-钝角 3.瘦高-锐角 4.横膈的穹隆部,腹上角,四 角,第八页，共一百二十六页。,1.平第七/八肋骨水平2.第七肋间隙水平 或相当于第八胸 椎水平3.作为(zuwi)后肋
3、骨计算 标志,肩胛(jinji)下角,四 角,第九页，共一百二十六页。,计算(j sun)胸椎的标志,第七颈椎(jngzhu)棘突,四 角,第十页，共一百二十六页。,患者低头时自上而下最为向后凸起的一个(y)颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。,第十一页，共一百二十六页。,腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部胸骨上窝-气管居中锁骨(sug)上窝（左右）-相当于双肺尖部上部锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部,四 陷 窝,第十二页，共一百二十六页。,1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上(yshng)的区域，上叶 肺尖的下部2.肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二
4、胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域,三 区,第十三页，共一百二十六页。,1.前正中线 2.锁骨(sug)中线（左右）,七 线,第十四页，共一百二十六页。,3.腋前线(qinxin)（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）,七 线,第十五页，共一百二十六页。,6.后正中线(zhngxin)7.肩胛线,七 线,第十六页，共一百二十六页。,肋骨(lig),12对，1-7分别与胸骨(xingg)相连,8-10肋骨与三个联合到一起(yq)后与肋骨相连,11-12肋骨-浮肋,肋间隙：,第十七页，共一百二十六页。,四、肺和胸膜(xingm)的界限,平胸骨角即第四、五胸椎水平
5、(shupng)处，分为左右主支气管,第十八页，共一百二十六页。,自胸锁关节(gunji)下行,右侧(yu c)几乎垂直下行,至第六肋骨(lig)处转折向右,第四肋软骨处向左达第四肋骨处,沿第四-六肋骨前面下行,肺内侧界,第十九页，共一百二十六页。,叶间隙(jin x)：叶与叶之间由 脏层胸膜分开,斜裂：后起(huq)第三胸椎 腋后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软 骨相交处,水平裂：起于液后线第四肋骨，至于(zhy)第3肋间隙胸骨右缘,第二十页，共一百二十六页。,第二节 胸壁、胸廓(xingku)和乳房,第二十一页，共一百二十六页。,一、胸壁 检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤
6、、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重(zhuzhng)检查以下内容：1.静 脉2.皮下气肿3.胸壁压痛,第二十二页，共一百二十六页。,（一）静脉 正常的胸壁无明显可见静脉 上腔静脉阻塞(zs)-血流方向自上而下 下腔静脉阻塞-血流方向自下而上 一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。,第二十三页，共一百二十六页。,上腔静脉(jngmi)阻塞,第二十四页，共一百二十六页。,（二）皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为(chn wi)皮下气肿。病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气 体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产 气杆菌感染。,第二十五页，共一百二十六页。,特点 触诊 用手按压皮下
7、气肿部位(bwi)，可有握雪感或捻发感。听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。,第二十六页，共一百二十六页。,（三）胸壁压痛(ytng)1、病因：多见于肋间神经炎 肋软骨炎及肋骨骨折 白血病,第二十七页，共一百二十六页。,2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺痛相鉴别，气胸时，当患者(hunzh)作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。,第二十八页，共一百二十六页。,不完全(wnqun)对称前后径小于左右径比率1：1.5,正 常 胸 廓(Normal Shape),二、胸廓(xingku),第二十九页，共一百二十六页。
8、,胸廓前后径明显 小于左右(zuyu)径 瘦长体型者,扁平胸 Flat chest,第三十页，共一百二十六页。,(Barrel Chest),胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行(pngxng)走行 肋间隙增宽 COPD,桶 状 胸,第三十一页，共一百二十六页。,Lateral curvature of spine,脊柱(jzh)侧弯,第三十二页，共一百二十六页。,异常(ychng)前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,驼 背,第三十三页，共一百二十六页。,Pigeon chest,胸廓(xin
9、gku)前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,第三十四页，共一百二十六页。,Funnel chest,胸骨剑突下明显(mngxin)凹陷,漏 斗 胸,第三十五页，共一百二十六页。,各 类 体 格 畸 形,第三十六页，共一百二十六页。,三、乳房 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线(zhngxin)第4肋间，女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。,第三十七页，共一百二十六页。,检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人(bngrn)采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,第三十八页，共一百二十六页。,（一
10、）视诊 1、对称与否：2、皮肤情况：（1）发红:炎症或癌性淋巴管炎。（2）溃疡:乳腺癌及胸壁结核。（3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为(chn wi)桔皮征:乳腺癌的特殊体征。,第三十九页，共一百二十六页。,3、乳头：（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。（2）乳头出现分泌物：常提示乳腺(rxin)导管病变。,第四十页，共一百二十六页。,（二）触诊 检查(jinch)先由健侧开始，后检查(jinch)患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,第
11、四十一页，共一百二十六页。,小 结,胸部的体表标志:四角、四窝、三区、七线。常见的异常(ychng)胸廓：扁平胸、桶状胸、漏斗胸、鸡胸。乳房皮肤呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征，常为乳腺癌的特殊体征。,第四十二页，共一百二十六页。,从五个备选答案中选出一个最佳答案，每个答案可选多次 A 扁平胸 B 鸡胸 C 桶状胸 D 胸廓(xingku)单侧膨隆 E 胸廓单侧凹陷 1、气胸患者 2、肺气肿患者 3、佝偻病患者 4、慢性消耗患者,第四十三页，共一百二十六页。,胸廓单侧或局限性凹陷可见于：A 肺实变 B 肺不张 C 肺纤维化 D 广泛(gungfn)胸膜粘连 E 上呼吸道梗阻,第四十四页，共一百
12、二十六页。,第三节 肺和胸膜(xingm)的检查,第四十五页，共一百二十六页。,视 诊,第四十六页，共一百二十六页。,视诊内容(nirng),（一）呼吸运动(yndng)（二）呼吸频率（三）呼吸节律,第四十七页，共一百二十六页。,（一）呼吸(hx)运动,正常在静息状态下呼吸运动稳定而有节律呼吸运动是由于呼吸肌收缩舒张引起(ynq)的胸廓扩大和缩小,第四十八页，共一百二十六页。,正常男性和儿童的呼吸(hx)以膈肌运动为 主腹式呼吸 女性的呼吸以肋间肌运动为主胸式呼吸胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张伴有腹壁塌陷，见于膈肌麻痹或疲劳时,第四十九页，共一百二十六页。,第五十页，共一百二十六页。,影响(yn
13、gxing)呼吸运动的因素(1),某些(mu xi)高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。,第五十一页，共一百二十六页。,影响呼吸运动(yndng)的因素(2),代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO2，使呼吸变深变快。肺的牵张反射可改变呼吸节律(jil)，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。,第五十二页，共一百二十六页。,呼吸困难(h x kn nn)(dyspnea),吸气性呼吸困难(inspiratory dyspnea)“三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷(oxin)，吸气时间延长，
14、常见于气管阻塞，如气管异物等。,第五十三页，共一百二十六页。,呼气性呼吸困难(expiratory dyspnea)：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，肋间隙膨隆，呼气时间(shjin)延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。,第五十四页，共一百二十六页。,12-20次/分，R：P为1：4T1，R 增加(zngji)4次/分,（二）呼吸(hx)频率,第五十五页，共一百二十六页。,呼吸增快 24次/分 见于发热(f r)、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓 12次/分 见于镇静剂过量，颅内压升高等,异常(ychng),第五十六页，共一百二十六页。,变浅-呼吸(hx)中枢抑制 呼吸肌麻痹,呼吸(hx)深度
15、,第五十七页，共一百二十六页。,（1）生理(shngl)：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒Kussmaul呼吸,变 深,第五十八页，共一百二十六页。,呼吸，呼/吸 2：1,（三）节 律,第五十九页，共一百二十六页。,特点：呼吸运动(yndng)呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢深快浅慢停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒,潮式呼吸(hx)：陈施式呼吸(hx),Cheyne-stokes,第六十页，共一百二十六页。,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低(jingd)常见：脑膜炎、颅内高压、中毒
16、、尿毒症、临终前,间停呼吸(hx)：Biots呼吸,第六十一页，共一百二十六页。,正常呼吸节律中插入(ch r)一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息(tnx)样呼吸,第六十二页，共一百二十六页。,触 诊,第六十三页，共一百二十六页。,气管位置(wi zhi)胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感,触诊(ch zhn)内容,第六十四页，共一百二十六页。,两手(lin shu)置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突,前胸廓(xingku)扩张度,Thoracic expansion,第六十五页，共一百二十六页。,两手置背部(bi b)约第十肋水平拇指与中线平行,后胸廓(xingku)扩张度,第六十六页，共一百二十六页。,方法(fngf)：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语 颤 Tactle fremitus,第六十七页，共一百二十六页。,顺 序 上 下 内 外,语 颤,第六十八页，共一百二十六页。,机制：声带振动产生声波气管(qgun)支气管肺泡胸壁正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上,语 颤,第六十九页，共一百二十六页。,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞(kngdng)如肺
