1、第五节 溶血性贫血(pnxu)中的应用,中国医科大学附属(fsh)盛京医院检验科刘建华,第一页，共一百一十三页。,红细胞膜结构,第二页，共一百一十三页。,一、溶血性贫血的分类(fn li)与诊断,溶血性贫血(hemolytic anemia,HA)由于某种原因使红细胞病理性破坏增加，寿命(shumng)缩短，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。,第三页，共一百一十三页。,溶血性贫血(pnxu)的分类,1根据(gnj)临床表现2.根据红细胞破坏的部位3根据病因,第四页，共一百一十三页。,1.根据(gnj)临床表现分类,急性溶血：寒战、高热、胸闷、腰背痛，恶心(xn)、呕吐、腹痛，并有黄疸和血红蛋白
2、尿，严重者急性肾功衰，周围循环衰竭等。慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，长期胆红素血症可致胆结石和肝功能损害等。,第五页，共一百一十三页。,溶血性贫血(pnxu)的分类,1根据临床表现2.根据红细胞破坏(phui)的部位3根据病因,第六页，共一百一十三页。,2.根据红细胞破坏(phui)的部位分类,（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏(phui)（2）血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系 统内破坏，主要脾破坏RBC,第七页，共一百一十三页。,第八页，共一百一十三页。,第九页，共一百一十三页。,溶血性贫血(pnxu)的分类,1根据(gnj)临床表现2.根据红细胞破坏的部
3、位3根据病因,第十页，共一百一十三页。,3.根据病因(bngyn)和发病机制分类,（1）.遗传性溶血性贫血：膜缺陷:遗传性球形/椭圆形/口形红细胞增多症酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷血红蛋白病:珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定Hb病（2）.获得性溶血性贫血：免疫性:自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫 性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血膜缺陷:PNH物理化学因素:心源性溶血，DIC和行军性血红蛋白尿 砷化物、苯、蛇毒等中毒(zhng d)感染因素:溶血性链球菌、疟原虫其他：脾亢,第十一页，共一百一十三页。,溶血性贫血的实验(shyn)诊断,确定溶血性贫血(pnxu)的存在 病史，症
4、状，体征 实验室检查确定溶血部位确定溶血病因,第十二页，共一百一十三页。,实验室检查(jinch),第十三页，共一百一十三页。,网织红细胞增多(zn du),第十四页，共一百一十三页。,第十五页，共一百一十三页。,第十六页，共一百一十三页。,血管(xugun)外溶血,高胆红素血症：主要为游离胆红素增高，由于肝脏的加速处理，因此黄疸常表现(bioxin)为轻度或中度，血清总胆红素也不超过85.5umol/L（5mg/dl）粪胆原排出增多尿胆原排出增多,第十七页，共一百一十三页。,血管(xugun)内溶血,血红蛋白血症血清(xuqng)结合珠蛋白降低血红蛋白尿含铁血黄素尿,第十八页，共一百一十三页
5、。,确定(qudng)溶血的病因,（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透(shntu)脆性：增加：球形细胞；减低：海洋性贫血,第十九页，共一百一十三页。,二、红细胞膜缺陷(quxin)性溶血性贫血,原发性遗传性球形红细胞增多(zn du)症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症继发性：病因不在膜本身,第二十页，共一百一十三页。,（一）遗
6、传性球形红细胞增多(zn du)症(hereditary spherocytosis,HS),概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病 常染色体显性遗传编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常膜支架(zhji)系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无，钠泵亢进；ATP相对缺乏，钙-ATP酶受抑制，钙沉积，致RBC双凹结构丧失。,第二十一页，共一百一十三页。,第二十二页，共一百一十三页。,概述(i sh),外周血中可见较多小球形红细胞慢性病程伴有急性发作的病程。贫血、黄疸(hungdn)和脾肿大最常见的临床表现，半数以上病人并发胆红素性胆石症。,第二十三页，共一百一十三页。,实验室检查(一)血象 RBC、H
7、b正常或下降，多呈中度贫血 网织红细胞增多(5-20)：“溶血(rn xu)危象”时可高达50；球形红细胞增多10。(二)骨髓检查 增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞呈小球形(三)渗透脆性试验,第二十四页，共一百一十三页。,血象(xuxing),球形红细胞,椭圆形红细胞,第二十五页，共一百一十三页。,渗透(shntu)脆性试验,检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力开始溶血：(5.27.2g/L)NaCl溶液完全(wnqun)溶血：(4g/L)NaCl溶液孵育后脆性更高加葡萄糖或ATP可纠正,第二十六页，共一百一十三页。,正常(zhngchng)渗透脆性,HS时低渗溶液(rngy)中的
8、异常溶血,第二十七页，共一百一十三页。,(四)红细胞膜电泳分析 SDS-PAGE电泳(五)膜蛋白定量(dngling)测定：放射免疫法或ELISA 法（六）分子生物学技术 SSCP、PCR+测序,实验室检查(jinch),第二十八页，共一百一十三页。,诊断(zhndun),临床有慢性溶血的症状和体征，常有家族史；外周血小球形红细胞10%；红细胞渗透脆性增加。鉴别诊断自身免疫性溶血性贫血(pnxu)：Coombs试验阳性,第二十九页，共一百一十三页。,（二）遗传性椭圆形红细胞增多(zn du)症（hereditary elliptocytosis，HE）,红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病(jbn
9、g)大多数为常染色体显性遗传红细胞膜骨架蛋白异常 1.收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。2.膜骨架稳定性降低,第三十页，共一百一十三页。,检验(jinyn),血象 诊断主要依靠(yko)形态学。血涂片中见到成熟红细胞形状呈卵圆形、椭圆形、棒形或腊肠形，其横经与纵经之比25%骨髓象 增生性贫血骨髓象红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析,第三十一页，共一百一十三页。,一种以血液中口形细胞明显增多并超过5为特征的少见(sho jin)的溶血性贫血。用光学显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区，状似裂口，所以叫“口形细胞”。,遗传性口
10、形(kuxng)细胞增多症,第三十二页，共一百一十三页。,三、阵发性睡眠(shumin)性血红蛋白尿症（PNH）,概念：是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致(su zh)的溶血病。中国溶血性贫血病人中，PNH最常见。体内红细胞分三型：对补体敏感性正常 对补体中度敏感 对补体高度敏感,第三十三页，共一百一十三页。,PIG-A基因突变(j yn t bin),第三十四页，共一百一十三页。,临床表现,贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作血红蛋白尿为主要特征慢性(mn xng)血管内溶血可伴有全血细胞减少和血栓形成,第三十五页，共一百一十三页。,实验室检查(jinch),血象：正色素或低
11、色素贫血，et增加，WBC和PLT多减少，半数有全血细胞减少。骨髓象:随病情变化不一。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造血(zo xu)旺盛。,第三十六页，共一百一十三页。,实验室检查(jinch),特殊试验：1.蔗糖溶血试验2.热溶血试验3.尿隐血试验、尿含铁血黄素 试验（Rous 试验）阳性4.酸化血清(xuqng)溶血试验（Ham test）5.流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白6.嗜水气单胞菌毒素溶血试验,筛查,确诊(quzhn),第三十七页，共一百一十三页。,诊断1.临床表现符合(fh)PNH2.实验室检查支持3.与其他溶血疾病鉴别，全血细胞减少应与再障鉴别,第三十八页，共一百一十
12、三页。,某患者，男性。35岁，血尿(xu nio)一个月，外观酱油样，早晨较重，下午较轻，睡眠时加重，同时伴发热、乏力、腰腹疼痛。实验室检查：Hb 60g/L，尿潜血试验阳性，酸溶血试验阳性。,病例(bngl),第三十九页，共一百一十三页。,问题(wnt)1：该患者最可能的诊断是?,AAITPPNH缺铁性贫血(pnxu)白血病溶血尿毒综合症 正确答案：3,第四十页，共一百一十三页。,问题2：该患者还可能出现?1 Coombs试验阳性2 蛇毒(sh d)因子溶血试验阳性3 蔗糖溶血试验阳性4 束臂试验阳性5 热溶血试验阳性 正确答案：2.3.5,第四十一页，共一百一十三页。,（四）红细胞酶缺陷(
13、quxin)性溶血性贫血,概念：参与红细胞代谢的酶由于基因突变导致的酶活性或性质改变所引起的溶血及（或）其他表现的疾病。1.糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症 2.磷酸(ln sun)戊糖旁路途径：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 3.核苷酸代谢,第四十二页，共一百一十三页。,G-6-PD缺陷(quxin)症,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：它是由于G6PD基因突变所致(su zh)红细胞G6PD活性降低和（或）酶性质改变所引起溶血为主要表现的疾病。X连锁隐性或不完全显性遗传。,第四十三页，共一百一十三页。,G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全显性遗传(ychun)男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺
14、陷女性（XX）缺陷者：杂合子50%RBC缺陷，50%正常 纯合子100%RBC缺陷,第四十四页，共一百一十三页。,发生(fshng)机制,第四十五页，共一百一十三页。,1.蚕豆病2.急性溶血性贫血(pnxu)：药物、感染3.新生儿高胆红素血症4.先天性非球形红细胞性溶血性贫血,临床(ln chun)类型,第四十六页，共一百一十三页。,（一）RBC寿命（二）网织红细胞（三）血涂片检查（四）骨髓(su)检查（五）特殊检查,检验(jinyn),第四十七页，共一百一十三页。,特殊(tsh)检查,1.高铁血红蛋白(xuhng dnbi)还原试验2.荧光斑点试验3.硝基四氮唑蓝试验纸片法4.红细胞G-6-
15、PD活性测定5.Heinz小体生成试验6.分子生物学法,确诊(quzhn)试验,筛检试验,第四十八页，共一百一十三页。,高铁血红蛋白(xuhng dnbi)还原试验,参考值：定性(dng xng)法（）半定量法 还原率75%，脐血78%,第四十九页，共一百一十三页。,荧光(ynggung)斑点试验,NADPH在紫外线照射下会发出(fch)荧光NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。参考值：正常 10min出现荧光 中等缺乏 10-30min出现荧光 严重缺乏 30min不出现荧光,第五十页，共一百一十三页。,硝基(xio j)四氮唑蓝试验纸片法,NADP
16、H通过(tnggu)吩嗪二甲酯硫酸盐(MPMS)的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮唑蓝(NBT)还原成紫色的甲膳。正常：紫蓝色 中间型：淡蓝色 显著缺乏：呈红色,第五十一页，共一百一十三页。,Heinz小体生成(shn chn)试验,受检RBC 活体染色（结晶紫）有变性(binxng)珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%G6PD缺乏症常高于40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbH病和化学物质中毒时也增高。见图,第五十二页，共一百一十三页。,Heinz bodies,第五十三页，共一百一十三页。,诊断(zhndun),临床表现阳性家族史实验室检查 1.筛选试验一项中度异常(ychng)+2.筛选试验一项重度异常 3.G6PD活性降低40%以上,另一项中度(zhn d)异常heinz小体阳性明确家族史,第五十四页，共一百一十三页。,丙酮酸激酶(jmi)缺乏症（PKD）,PK基因缺乏(quf)导致无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血常染色体隐
