1、胸 痹,第一页，共一百一十一页。,目 录,第二页，共一百一十一页。,概 述,1.定义(dngy)-掌握 2.历史沿革-了解 3.西医相关病证-了解,第三页，共一百一十一页。,什么(shn me)是胸痹,第四页，共一百一十一页。,冠心病-一种古老(glo)的疾病,1972年，长沙(chn sh)马王堆汉墓出土女尸,是世界上首次发现的古代湿尸辛追是西汉长沙国丞相利苍的妻子，死于公元前186年，时年约50岁对辛追的尸体进行解剖分析之后，发现这位贵妇人患有冠心病、动脉粥样硬化、胆石症、肠道寄生虫、血吸虫病等多种疾病。,第五页，共一百一十一页。,第六页，共一百一十一页。,胸痹(xin b)定义,部位+病
2、机命名痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛”胸：病位在于心胸，通常(tngchng)是膻中周围、胸骨后；及非典型部位,左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌(xih)、胃脘部等,第七页，共一百一十一页。,胸痹(xin b)定义,定义：是指以胸部(xin b)闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心,第八页，共一百一十一页。,历史沿革,第九页，共一百一十一页。,证候特征(tzhng),本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦(lo jun)、气候而诱发，常伴心悸、气短等,疼痛
3、(tngtng)部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数分钟,本病舌象脉象表现不一而足,第十页，共一百一十一页。,西医(xy)相关病证,本病主要(zhyo)与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切,其它如心包炎、二尖瓣脱垂(tu chu)综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治,第十一页，共一百一十一页。,注 意,实际临床(ln chun)及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”,并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴
4、心血管AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎 呼吸(hx)肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎 食道返流性食道炎、食道痉挛 腹部疾患胃肠/胆囊炎、破裂异位 肌肉骨骼系统肋软骨炎、带状疱疹、创伤,第十二页，共一百一十一页。,胸痹(xin b)是如何形成的,第十三页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,病因(bngyn)：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素,病机有虚、实两端实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉不通则痛虚为气虚、阴虚(yn x)、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养不荣则痛,第十四页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,1、寒邪内侵(ni qn),素体(
5、s t)阳虚暴寒折阳,寒凝气滞,寒主收引凝滞气血,血行瘀滞,胸阳不展,胸痹,医门法律中寒门：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之类证治裁胸痹：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也,第十五页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,2、饮食(ynsh)失调,肥甘(fi n)厚味过嗜烟酒,伤脾生痰上犯心胸,阻遏胸阳心脉闭阻,胸痹,常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发,第十六页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,3、情志(qn zh)失调,忧思(yu s)伤脾,脾失健运痰浊内生,痹阻胸阳,因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因,气血亏虚阴津耗伤,
6、第十七页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,4、劳倦(lo jun)内伤,劳倦(lo jun)久病,脾胃虚弱运化失职,气血亏虚,胸痹,心脉失养,第十八页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,5、年迈(ninmi)体虚,第十九页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,第二十页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,发展趋势：由标及本，由轻转剧,转归预后(yhu),发病(f bng)缓急：有缓作与急发之分,预后：治疗及时得当病情缓解；反复发作病情较为顽固；失治或失于调理真心痛/心悸/心衰/脱证,第二十一页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,第二十二页，共一百一十一页。
7、,病因(bngyn)病机,第二十三页，共一百一十一页。,冠心病,第二十四页，共一百一十一页。,第二十五页，共一百一十一页。,危险(wixin)因素,第二十六页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,第二十七页，共一百一十一页。,第二十八页，共一百一十一页。,第二十九页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,白色血栓（血小板血栓）：PLT+纤维蛋白。发生(fshng)于血流较快的地方,第三十页，共一百一十一页。,血栓形成首先为血小板在内膜受损部位粘集，血小板体积增大，伸出伪足而发生变形，呈不规则圆形。同时释放ADP从血流中粘集更多的血小板，形成血小板堆。血小板堆内的血小板逐渐肿胀，相互接
8、触并融合，边界不清，血小板内颗粒大量释放，致血小板颗粒大量减少(jinsho)或消失，细胞器亦消失，变成均质无结构的状态，称血小板粘性变态。,第三十一页，共一百一十一页。,血小板释出的大量内源性ADP、TXA2和血中凝血酶三者共同作用，启动凝血过程，使粘性变态的血小板堆牢固附着于血管(xugun)壁损伤处，加上少量纤维蛋白沉积，体积不断增大，形成质较坚实的灰白色小丘，称为“白色血栓”。主要成分：由珊瑚状的血小板梁构成(析出性血栓)。,第三十二页，共一百一十一页。,“混合血栓”(延续性血栓体)白色血栓形成后，使血流进一步减慢和产生涡流，在血小板小梁间血流缓慢，被激活的凝血因子浓度增加，导致凝血过
9、程。主要成分：由大量纤维蛋白(xin wi dn bi)(纤维素网状结构)及网罗的许多红细胞及少量白细胞，形成红白相间的层状波纹样，称为“混合血栓”，又称为层状血栓。它构成静脉延续性血栓的体部。,第三十三页，共一百一十一页。,“红色血栓”(延续性血栓的尾)当血栓继续延长增大，以致完全阻塞管腔时，则血流停止(tngzh)，局部血液迅速凝固，其成分主要为红细胞，其间有少量白细胞和纤维蛋白，色暗红。红色血栓亦称凝固性血栓。陈旧的红色血栓脱落而形成栓塞。,第三十四页，共一百一十一页。,“透明血栓”(微血栓)发生于微循环小血管内的血栓，镜下见血栓呈粉红色，略透明。微血栓主要由纤维素及血小板组成(z ch
10、n)，故也称“纤维素性血栓”。临床常见于休克、严重感染、败血症、晚期癌症等所引起的DIC时。,第三十五页，共一百一十一页。,第三十六页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,第三十七页，共一百一十一页。,病因(bngyn)病机,第三十八页，共一百一十一页。,诊查要点(yodin),1.诊断(zhndun)依据-掌握 2.病证鉴别-熟悉 3.相关检查-了解,第三十九页，共一百一十一页。,诊断(zhndun)依据,如何(rh)诊断胸痹,第四十页，共一百一十一页。,诊断(zhndun)依据,主症次症易发人群(rnqn)诱因,诊断(zhndun),第四十一页，共一百一十一页。,诊断(zhndun)
11、依据,胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因(yuyn)疼痛缓解方式,第四十二页，共一百一十一页。,膻中或心前区左肩、背、上肢(shngzh)颈、咽、下颌上腹胃脘,疼痛(tngtng)部位,诊断依据(yj)五要素部位,第四十三页，共一百一十一页。,第一位：前胸(qin xin)+左臂+左肩,第三位：单独(dnd)后背,第四位：上腹部(f b)（相当于胃的位置）,第五位：颈部+下颌疼痛,第六位：胸骨后+颈部（和戴红领巾的部位相似）,第二位：单独前胸,其他不典型部位：？,第四十四页，共一百一十一页。,第四十五页，共一百一十一页。,第四十六页，共一百一十一页。,第四十七页，共一百一十
12、一页。,第四十八页，共一百一十一页。,第四十九页，共一百一十一页。,诊断依据(yj)五要素性质,压榨样-憋闷、压迫(yp)、紧缩感濒死感、窒息感仅有胸闷不适或仅乏力不适烧灼感少有尖锐疼,疼痛(tngtng)性质,第五十页，共一百一十一页。,诊断依据(yj)五要素持续时间,通常为数分钟很少超过30分钟可一日数次或数日一次若大于30分钟通常考虑其他(qt)疾病,疼痛(tngtng)持续时间,第五十一页，共一百一十一页。,体力劳动时情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等寒冷饱餐(bo cn)吸烟,疼痛(tngtng)诱因,诊断(zhndun)依据 五要素诱因,第五十二页，共一百一十一页。,诊断依据 五要素(
13、yo s)缓解方式,次症：常伴有心悸、气短(qdun)、自 汗、甚则喘息不得卧,多见于中年以上(yshng)发病,第五十三页，共一百一十一页。,？所有(suyu)的胸痛都是胸痹吗,第五十四页，共一百一十一页。,鉴别(jinbi)诊断-与悬饮,第五十五页，共一百一十一页。,鉴别(jinbi)诊断-与胃痛,第五十六页，共一百一十一页。,真心痛：为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足(shuz)青至节，脉微或结代等危重证候,鉴别诊断(zhndun)-与真心痛,第五十七页，共一百一十一页。,相关检查,第五十八页，共一百一十一页。,心电图,第五十九页，共一百一十
14、一页。,ST段压低ST段水平或下斜型压低0.1mV，J点以后持续(chx)0.08秒ST段抬高两个或以上相邻导联ST段抬高0.1mV,第六十页，共一百一十一页。,心电图运动(yndng)试验,运动试验(shyn)阳性：运动中或运动后在QRS波结束后60-80ms出现ST段水平型或下斜型压低1mm与冠状动脉造影结果对比后，敏感性50%，特异性90,第六十一页，共一百一十一页。,动态(dngti)心电图,诊断心肌缺血的“三个一”标准ST段水平(shupng)或下斜型压低1mm持续时间至少大于1分钟两次缺血心电图表现至少间隔1分钟,第六十二页，共一百一十一页。,经胸超声心动图,室壁运动异常对冠心病的
15、诊断有意义，室壁运动异常包括运动减退、运动消失及矛盾运动，但室间隔运动异常应排除其它情况如束支阻滞(z zh)，心室起搏等室壁运动异常对诊断急性心肌缺血或MI的阳性预测准确率大约为50%，阴性预测准确率大约90%,排除其他(qt)心脏疾病：如心肌病、瓣膜病等,第六十三页，共一百一十一页。,多层螺旋(luxun)CT冠脉造影,检测冠状动脉硬化斑块介入治疗(zhlio)后的随访发现冠状动脉畸型及变异显示冠状动脉桥血管,第六十四页，共一百一十一页。,第六十五页，共一百一十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影（CAG）,冠状动脉造影(zoyng)仍是目前 诊断冠心病的“金标准”！,第六
16、十六页，共一百一十一页。,其他(qt)检查,胃镜、钡餐(bicn)检查腹部彩超X线：胸片、CT,第六十七页，共一百一十一页。,辨证论治(binzhnglnzh),1.辨证要点(yodin)-掌握 2.治疗原则-熟悉 3.证治分类-掌握,第六十八页，共一百一十一页。,辨证(binzhng)要点,1、辨标本(biobn)虚实2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺逆、防厥脱,第六十九页，共一百一十一页。,辨证要点 辨标本(biobn)虚实,虚分气血阴阳(yn yn)缓解期虚证突出,实辨气滞/血瘀/寒凝/痰浊急性期实证(shzhng)为主,第七十页，共一百一十一页。,辨证(binzhng)要点,气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁(xin xi)胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦,发作(fzu)期：辨标实,血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩,寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细,痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细,第七十一页，共一百一十一页。,辨证(binzhng)要点,心气虚心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸(xnj)，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或
