1、急性(jxng)冠脉综合症规范化治疗,平江县第一人民(rnmn)医院,彭建军(jin jn),第一页，共三十八页。,报告(bogo)内容,急性冠脉综合症的概念、发病机制(jzh)急性冠脉综合症的规范化治疗病例报告,第二页，共三十八页。,CAD,Angina Pectoris(AP),Myocardial Infarction(MI),Stable AP,Unstable AP,Acute MI,Old MI,Acute Coronary Syndrome(ACS),STEMI,NSTEMI,STEMI ST Elevated type MINSTEMI Non ST Elevated type
2、 MI,冠心病及急性(jxng)冠脉综合症,第三页，共三十八页。,定义(dngy)与分类,急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂(pli)或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI不稳定型心绞痛 UAP,4,第四页，共三十八页。,CAD及ACS发生(fshng)机制,内皮功能障碍 粥样斑块形成斑块不稳定脂核大、纤维帽薄、破裂 血栓(xushun)形成 冠脉痉挛,第五页，共三十八页。,CK-MB or Troponin,Troponin elevated o
3、r not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,ACS 的病理变化与心电图表现(bioxin),STEMI,NSTEMI,第六页，共三十八页。,ACS流行病学(li xn bn xu),在美国，每年新发STEMI/NSTEMI病例约60万，复发的病例约32万，发病率维持在高水平近30年来，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及发病率均显著降低(jingd)，但最佳临床策略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到最
4、佳的治疗。在2007年，ACC/AHA修订2005年的治疗指南在2008年，ACC/AHA发布了再灌注治疗措施的实施质量评估和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估发表于Circulation,published online Nov 10,2008,第七页，共三十八页。,ACS规范化治疗(zhlio)（ACS Guideline)ACC/AHA2007修订,确诊、风险评估、危险分层早期住院治疗（药物治疗、转院）冠状动脉重建治疗后期(huq)住院治疗与出院后治疗,第八页，共三十八页。,ACS诊断(zhndun)思路与流程,treat,第九页，共三十八页。,ACS早期风险(fngxin)评估
5、方法,TIMI风险评估 一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的7项风险指标(zhbio)进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估ACS患者发生死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计1分年龄大于65岁至少有三个冠心病危险因素既往冠状动脉狭窄大于50%心电图有ST段变化24小时内至少有2次心绞痛发作之前7天曾使用过阿司匹林心肌标志物水平升高,Antman EM,Cohen M,Bernink PJ,et al The TIMI risk score for unstable angna/non-ST elevation MI:a met
6、hod for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000;284:835-842,第十页，共三十八页。,ACS早期风险评估(pn)临床价值,第十一页，共三十八页。,ACS危险分层高危(o wi)病人,至少存在以下1个特征年龄(ninlng)：大于75岁病史：缺血症状在48h内加重胸痛：静息时心绞痛持续超过分钟体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓心电图：缺血性ST段改变大于0.5mm，新发束支阻滞，PVT心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)升高,第十
7、二页，共三十八页。,ACS危险(wixin)分层中危病人,无高危风险特征，但至少存在(cnzi)以下1个特征年龄：大于70岁病史：有MICABG脑血管病，服用ASP胸痛：超过分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）;不超过分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD;夜间发作心绞痛;近两周新发心绞痛体征：无心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病理性Q波心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高,第十三页，共三十八页。,ACS危险(wixin)分层低危病人,无高危及中危风险特征，但可存在(cnzi)以下1个特征年龄：小于70岁病史：无胸痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短
8、，可自行缓解；近2周和2月内新发的心绞痛体征：无心电图：正常或无动态变化心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常,14,第十四页，共三十八页。,反复发作的缺血症状 ECGST段持续不断(bdun)变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常(VF,VT)年龄75岁以上,高危(o wi)病人,低危病人(bngrn),观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，有负向T波,平伸的T波或正常ECG无新发的恶性心律失常起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记无升高,ACS危险分层的临床意义,中危病人,医生
9、必须尽快区分胸痛患者的危险分层,不同的危险分层是不同治疗策略实施的基础,第十五页，共三十八页。,无持续(chx)ST段升高,GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影(zoyng),低危,高危(o wi),阳性,两次阴性,肝素(低分子或 普通),阿司匹林,325mg，咀嚼 氯吡格雷(300mg负荷量，75mg维持)*,Beta受体阻断剂,硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,*除非计划5天内进行冠脉搭桥术.,ACS 规范化治疗法则,ACS,体检,ECG监测,采血,吸氧,负荷试验冠脉造影,第十六页，共三十八页。,ACS急症(jzhng)处理,确诊为ACS后，需要立即进行临床处置（monitor）和危险分层连续检测
10、心律，准备好除颤仪 monitor吸氧，最好是面罩吸氧 oxygen镇静，安定酌情应用 nervous止痛，注射止痛药物 injection硝酸甘油0.4mg，每5min重复1次，连续3次，无缓解时静点10-200g/min，疼痛剧烈可以皮下注射吗啡5-10mg，静脉(jngmi)或肌肉注射1-5mg，30min可重复1次，杜冷丁50-100mg肌肉注射，30min可重复1次，注意低血压标准化治疗 treatment 抗血小板及抗凝药 硝酸酯类、Beta受体阻断剂、ACEI、Ca 拮抗剂、PCI、CABG等口述病情和知情同意书 oral agreement记录病情及治疗日志 record,第十
11、七页，共三十八页。,抗血小板药治疗(zhlio),确诊后立即服用阿司匹林，初始剂量162-325mg，咀嚼,维持(wich)75-162mg/d，出院后长期服用（类 A级）确诊后立即服用氯吡格雷，初始剂量300mg，维持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治疗者服用3-6月（类 A级）糖蛋白b/a受体拮抗剂PCI前4h静脉注射，依替巴肽负荷量180mg/kg，维持量2.0mg/kg.min，或替罗非班0.4mg/kg.min,30min负荷量，然后0.1mg/kg.min维持，治疗18-24h。主要是在PCI+stent期间使用，与肝素和氯吡格雷有协同效应,第十八页，共三十八页。,抗凝
12、治疗(zhlio),低分子肝素在可以得出最佳(zu ji)治疗策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h或依诺肝素1mg/kg,q12h.（类 A级）普通肝素负荷量60u/kg,最大不超过5000u，维持量12u/kgh，最大不超过1000u/h，酌情应用2-6d，监测aPTT在正常对照1.52.0倍CABG为治疗策略时，ASP和普通肝素可以应用，术前5-7d停用氯吡格雷，术前12-24h停用低分子肝素，术前4h停用阿西单抗或依替巴肽,第十九页，共三十八页。,硝酸(xio sun)酯类抗缺血治疗,硝酸甘油0.4mg，每5min重复1次，连续3次，无缓解时静点10-200g/min，7-8h开始
13、耐受(nai shu)，维持48-72h二硝基异山梨酯5-80mg，2-3次/d，缓释剂40mg，1-2次/d可持续8-12h单硝基异山梨酯20mg，2次/d，缓释剂60-240mg，1次/d，可持续12-24h,第二十页，共三十八页。,Beta受体阻断剂应用(yngyng),无论是否PCI，在无禁忌症的情况下尽早在24h内口服应用，以选择性BetaI受体阻断剂为最佳，剂量个体化原则美托洛尔50-200mg，bid阿替洛尔50-200mg，bid比索(b su)洛尔10mg，qd艾司洛尔50-300mg/min，vd（静脉用药）鉴于急性心肌梗死患者早期用受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议，
14、取消“患者到达医院即给予受体阻滞剂”的建议。2008年修订,第二十一页，共三十八页。,ACEI,在没有低血压（sp100mmHg或下降30mmHg）和其他同类药物禁忌的前提下，在最初24h内开始以最大耐受量服用，尤其适用于最初存在肺淤血或LVEF 40%的患者；对于不能应用(yngyng)ACEI者，应给与ARB治疗,第二十二页，共三十八页。,Ca 离子(lz)拮抗剂,对于beta受体阻滞剂应用禁忌的患者，在排除严重(ynzhng)左室功能障碍或其他禁忌的前提下使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为初始治疗地尔硫卓30-90mg，3-4/d，缓释剂120-360mg，1/d维拉帕米80-160mg，
15、3/d，缓释剂120-480mg，1/d,第二十三页，共三十八页。,他汀类药物,应用急性冠脉事件发生24小时后检测的血脂水平指导(zhdo)降脂治疗可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建议在入院24小时内进行血脂检测。无论基线LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物。（2008年修订）,第二十四页，共三十八页。,*断定为高危的病人（演变(ynbin)至心梗或死亡）,1、建议转院2、使用(shyng)GPIIb/IIIa拮抗剂，如依替巴肽3、冠脉造影,基础治疗阿司匹林,325mg，咀嚼(jju)，氯吡格雷300mg负荷量，75mg维持,Beta受体阻断剂(如无禁忌症)个体
16、化剂量,硝酸甘油有效剂量48-72h，低分子肝素1mg/kg，1-2次/d,应用2-8d,针对高危患者的治疗策略（一）,反复发作的缺血症状 ECGST段持续不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常(VF,VT)年龄75岁以上,第二十五页，共三十八页。,*断定为高危(o wi)的病人（演变至心梗或死亡）,针对(zhndu)高危患者的治疗策略（二）,冠脉造影4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心律失常 血液动力学不稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗(zhlio)管理（冠状动脉重建）如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban,Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维),第二十六页，共三十八页。,针对(zhndu)低危患者的治疗策略(一),基础治疗阿司匹林(s p ln),325mg，咀嚼，氯吡格雷(300mg
