1、Acute Respiratory Distress Syndrome,急性呼吸(hx)窘迫综合征,第一页，共四十七页。,教学内容,ALD/ARDS呼吸支持(zhch)技术MODS/SIRS,第二页，共四十七页。,第一节ALI/ARDS,第三页，共四十七页。,重点(zhngdin),ALI/ARDS概念ALI/ARDS病因(bngyn)ALI/ARDS临床表现ALI/ARDS诊断ALI/ARDS治疗,第四页，共四十七页。,病例(bngl),男,25岁“肾病综合征”病史(bn sh)5年，长期口服激素 发热、咳嗽10天，气促2天入住肾内科，抗心衰无效HR 150次/分 R45次/分 SO2 85
2、；血气：PH 7.34PCO2 27 PO2 44.2,第五页，共四十七页。,2006.11.24,第六页，共四十七页。,（一）概念(ginin),急性(jxng)进行性缺氧性呼吸衰竭,各种肺内外原因(yunyn)（排出心脏）,呼吸窘迫 低氧血症（ALI/ARDS）,肺微血管通透性肺透明膜形成,肺顺应性、V/Q失调,第七页，共四十七页。,全世界对ARDS的认知(rn zh)不容乐观,2005年的研究显示(xinsh)，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-
3、26%。国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。,第八页，共四十七页。,表1 ALI/ARDS发病(f bng)危险因素,DIC,第九页，共四十七页。,机制未明直接致炎因子作用炎症细胞/至炎因子间接作用 大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程炎症介质和抗炎介质失衡(sh hn)是关键SIRS/CARS平衡失调,（二）发病(f bng)机制,第十页，共四十七页。,（三）病理(bngl),病理改变：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成病理过程：渗出起、增生
4、(zngshng)期、纤维化期镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成,第十一页，共四十七页。,病理(bngl)改变：湿肺,正常(zhngchng)肺,ARDS肺,第十二页，共四十七页。,第十三页，共四十七页。,（四）病理(bngl)生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流(fn li)明显增加，从而产生严重的低氧血症。,第十四页，共四十七页。,1.潜伏期：多数患者于原发病(f bng)后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。,
5、（五）临床表现,第十五页，共四十七页。,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀最早最客观的表现特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释咯血水样痰：典型症状之一烦躁、神志(shnzh)恍惚或淡漠,2.症状(zhngzhung),第十六页，共四十七页。,肺部体征 早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音出现(chxin)呼吸困难，“三凹症”,3.体征,第十七页，共四十七页。,早期：ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘(binyun)模糊重者可有小片状模糊阴影。,（六）肺部X线表现(bioxin),第十八页，共四十七页。,主要特征：肺实变两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的
6、斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气(chn q)征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿,中期(zhngq)：发病1一5d,第十九页，共四十七页。,“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影(xn yn)边缘不清或消失,晚期：发病(f bng)多在5天以上,第二十页，共四十七页。,第二十一页，共四十七页。,第二十二页，共四十七页。,ALI/ARDS诊断(zhndun)的主要客观标准动脉血氧合指数（PaO2/FiO2）顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和 PaO2/FiO230OmmHg)
7、仍是临床常用的诊断依据,（七）动脉血气分析(fnx),第二十三页，共四十七页。,1.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫3.低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg4.X线胸片显示:双肺浸润阴影5.肺动脉楔压18mmHg，或临床(ln chun)除外心源性肺水肿,（八）诊断(zhndun)标准,第二十四页，共四十七页。,原则同急性呼吸衰竭治疗措施包括(boku)：积极治疗原发病特别是控制感染积极纠正缺氧开展机械通气调解液体平衡营养支持与监护,（九）治疗,第二十五页，共四十七页。,治疗ALI/ARDS的首要原则：积
8、极治疗原发病，尽早除去诱因积极控制感染(gnrn)：常见发病原因 首位高危因素 使用广普抗生素,积极(jj)治疗原发病,第二十六页，共四十七页。,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段氧疗目的：改善低氧血症，使PaO2达到60-80mmHgARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸(hx)支持手段,纠正(jizhng)缺氧,第二十七页，共四十七页。,机械(jxi)通气,适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁(z ji)能力障碍者ALI/ARDS患者应慎用NIVP要求：严密监测患者的生命体征及治疗反应,无创机械(jxi)通气,第二
9、十八页，共四十七页。,第二十九页，共四十七页。,有创机械(jxi)通气,积极进行有创机械通气治疗改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官(qgun)功能损害采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过30-35cmH2OPEEP：816cmH2O小潮气量:68ml/kg,第三十页，共四十七页。,保持体液负平衡,减轻肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿输注新鲜血液(xn xin xu y)，避免栓塞形成使用利尿剂，促进水肿消退,严格控制输液(shy)量,第三十一页，共四十七页。,营养(yngyng)支持与监护,ARDS高代谢，补充营养提倡全胃肠营养入住ICU，开展(kizhn)动
10、态检测，及时调整方案,第三十二页，共四十七页。,33,患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性(jxng)肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日.2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：134,第三十三页，共四十七页。,34,一个月后,第三十四页，共四十七页。,35,Conclusion,A clinician,armed with the mechanical ventilation,attacks the three heads of Respiratory Failure:hypoxemia,Hypercapnia and or
11、gan dysfunction-Dr.Xin-ling Ren Said,第三十五页，共四十七页。,复习思考题1ARDS和ALI的定义和诊断标准是什么？ARDS和ALI二者的联系与区别？2ARDS常见的发病危险因素有哪些(nxi)？3 简述ARDS的治疗原则。,第三十六页，共四十七页。,第二节呼吸(hx)支持技术,第三十七页，共四十七页。,教学内容,氧疗人工气道建立(jinl)与管理机械通气,第三十八页，共四十七页。,一 氧疗,概念：增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的治疗方法功能：合理(hl)氧疗增加机体氧的利用技术呼吸做功降低缺氧性肺动脉高压,第三十九页，共四十七页。,氧疗的适应症,慢性呼吸衰
12、竭：PaO260mmHg急性(jxng)呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽型呼吸衰竭：高浓度吸O2(35%)型呼吸衰竭:低浓度吸O2(35%)目标：PaO260mmHg SaO290%,第四十页，共四十七页。,吸氧装置(zhungzh),第四十一页，共四十七页。,注意事项,避免长时间高浓度吸氧（FiO20.5）注意吸入气体的湿化吸氧装置定期(dngq)消毒装置远离火源,第四十二页，共四十七页。,二 机械(jxi)通气,概念：指自然通气或氧合障碍(zhng i)时，应用呼吸机，使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法禁忌症:相对气胸纵隔气肿,第四十三页，共四十七页。,机械(jxi)通气适应症,通气(tng
13、 q)功能障碍疾病：COPD、神经肌肉疾病换气功能障碍疾病：ARDS、重症肺炎常用通气模式控制通气（CMV）辅助通气（AMV）同步间歇强制通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双向气道正压通气（BIPAP）,第四十四页，共四十七页。,机械(jxi)通气并发症,呼吸机相关肺损伤心输出量减少、血压(xuy)下降呼吸机相关肺炎（VAP）气管食管瘘无创机械通气：使用越来越广泛,第四十五页，共四十七页。,Thank you for your attention!,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,Acute Respiratory Distress Syndrome。发热、咳嗽10天，气促2天。肺微血管通透性肺透明膜形成。2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。炎症介质和抗炎介质失衡是关键(gunjin)。2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫。1ARDS和ALI的定义和诊断标准是什么,第四十七页，共四十七页。,
