1、急性肺损伤(snshng)与急性呼吸窘迫综合症,南平市第一(dy)医院 张兴汉,第一页，共三十页。,前言(qin yn),急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是多种原因（包括SARS）诱发的发病率和死亡率极高的综合症。两者的病因、发病机制均相同(xin tn)，氧合受损程度和临床表现的轻重不同，分别称为急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症。目前其死亡率仍然很高，上海ARDS协作组调查的结果表明可高达70%。这除了与诊断偏晚有关外，也与保护性机械机械通气策略甚至一些新的治疗方法使用是否得当有关。,第二页，共三十页。,要 点,ALI/ARDS相关(xinggun)危险因素,1,临床表现,
2、2,诊 断,3,治 疗,5,后 遗 症,第三页，共三十页。,第四页，共三十页。,ALI/ARDS的常见病因为间接性肺损伤，如脓毒血症、创伤和输血等。其中的触发因素可经过血液运输到肺部和全身，引起(ynq)系统性炎症反应。在非直接损伤性病因中，最易引起肺损伤的疾病为脓毒血症，占ARDS病因35%-45%，其次为多次大量输血，占5%-36%。无脓毒症综合症的菌血症发生ARDS的概率仅4%。创伤合并ARDS的发病率也较高，由多发性长骨骨折引起者达5%-10%。感染是ARDS最为常见的原因，单纯菌血症引起ARDS的发病率并不高，仅为4%左右，但严重脓毒血症临床综合症合并ARDS者可高达35%-45%。
3、,ALI/ARDS相关危险(wixin)因素,第五页，共三十页。,要 点,ALI/ARDS相关危险(wixin)因素,1,临床表现,2,诊 断,3,治 疗,5,后 遗 症,第六页，共三十页。,ALI/ARDS临床表现可以有很大差别取决于潜在疾病和受累器官的数目与类型；不取决于正在发生的肺损伤所导致的表现；许多危险因素可引起ALI/ARDS，最常见的是严重的脓毒血症或脓毒血症综合症，多发的严重创伤也是ALI/ARDS的高危险因素。脓毒血症和创伤引起急性肺和其他器官损伤的机制(jzh)可能是通过血液中存在的损害血管内皮和上皮的炎症介质所致。炎症介质损伤肺毛细血管膜屏障和肺泡上皮细胞，引起血管通透性
4、增加，富含蛋白的液体渗出血管间隙启动了ALI/ARDS，导致了肺水肿和表面活性物质的异常。,临床表现,第七页，共三十页。,病理生理基础 首先出现在相关肺区域的局灶性肺泡水肿和肺泡萎陷逐渐增多，最后向全身蔓延。肺组织的水肿和肺泡的萎陷导致了肺内分流，造成了严重(ynzhng)的低氧血症和呼吸窘迫。其病理生理基础赋予ALI/ARDS具有以下特征。,临床表现,呼吸(hx)窘迫,发病(f bng)迅速,难以纠正的低氧血症,死腔/潮气比值增加,重力依赖性影像学改变,第八页，共三十页。,发病迅速 ALI/ARDS多发病迅速，通常在受得发病因素攻击（如严重创伤、休克、败血症，误吸有毒其他或胃内容物）后12-
5、48h发病，偶有长达5天者。呼吸窘迫 呼吸窘迫是ALI/ARDS最常见的症状，主要表现为气急和呼吸频率增快。呼吸频率大多在25-50次/min之间，其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关(yugun)。基础呼吸频率越快和肺损伤越严重，气急和呼吸频率增加越明显。难以纠正的低氧血症 ALI/ARDS可引起呼吸力学、呼吸驱动和气体交换等多种呼吸功能变化，其中的特征性改变为严重氧合功能障碍，或称为难以纠正的低氧血症。在潜伏期即可由于肺毛细血管内皮和（或）肺泡上皮损害，形成间质肺水肿引起肺毛细血管膜弥散距离加大，影响弥散功能。两者的肺泡和血液分压差不同（CO2为6mmHg，O2为60mmHg）（
6、1mmHg=0.133kPa），所以主要影响氧合功能，表现为动脉血氧分压降低。到肺损伤期后，随着肺泡上皮和毛细血管内皮损伤的加重，肺间质性特别是肺泡渗出引起的动-静脉分流效应，将出现难以纠正的低氧血症。,临床表现,第九页，共三十页。,死腔/潮气比值增加 在ALI/ARDS时肺死腔/潮气（VD/VT）比值不断增加，而且VD/VT比值的增加是ALI/ARDS早期的一种特征。这一比值大于或等于0.60时可能与更严重的肺损害相关。重力依赖性影像学改变 在ALI/ARDS早期，由于肺毛细血管膜通透性一致增高，可引起血管内液体甚至有形成分渗出到血管外，呈非重力依赖性影像学变化对于检测这一变化，HRCT具有
7、很高的灵敏性，甚至在渗出局限于肺间质时，即可发现。当渗出突破肺泡上皮防线进入肺泡内后，由于重力依赖性作用，渗出液易坠积在下垂的非区域（仰卧时主要在背部），HRTC可发现肺部斑片状阴影主要位于下垂肺区。为提高鉴别诊断的准确性，还可以分别进行仰卧和俯卧(f w)位比较性CT扫描。无肺毛细血管膜损伤时，两肺斑片状阴影均匀分布，既不出现重力依赖性现象，也无变换体位后的重力依赖性变化。这一特点有助于与肺部感染性疾患想鉴别，但很难与心源性肺水肿区分，因为充血性心衰引起的高静水压性肺水肿可完全模仿ALI/ARDS的体位性影像学变化。,临床表现,第十页，共三十页。,要 点,ALI/ARDS相关(xinggun
8、)危险因素,1,临床表现,2,诊 断,3,治 疗,5,后 遗 症,第十一页，共三十页。,欧美的ARDS会议上认为ARDS的诊断应符合以下要求：氧合指数（PaO2/FiO2）200，不管有无PEEP以及PEEP水平多高；胸片表现为双侧肺浸润，可与肺水肿共同存在(cnzi)；临床上无充血性心衰，证据为应用肺动脉导管测定肺动脉楔压18mmHg。,诊断(zhndun),第十二页，共三十页。,根据定义，很多达到ARDS诊断标准的急性肺损伤仅代表了最严重的临床表现，无法包括程度(chngd)较轻的肺损伤，不利于对这一综合征的早期诊断和治疗。欧美ARDS会议再次进行了讨论，提出急性肺损伤（ALI）。在ALI
9、定义中，除了氧合损害较轻外，PaO2/FiO2300，其余要求与ARDS相同。如下表：,诊断(zhndun),第十三页，共三十页。,欧美ARDS会议上的诊断标准，并没有提及诱发因素和呼吸窘迫的临床表现。中华医学会呼吸病学分会提出的急性肺损伤/ARDS的诊断标准（草案）中，对这些问题给予了充分(chngfn)重视，并明确提到：有发病的高危因素；急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；低氧血症，即ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg；胸部X线检查两肺浸润阴影；肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡
10、符合以上5项可以诊断为ALI或ARDS。与欧美诊断标准比较，进一步强调了发病的高危因素和临床症状。,诊断(zhndun),第十四页，共三十页。,要 点,ALI/ARDS相关危险(wixin)因素,1,临床表现,2,诊 断,3,治 疗,5,后 遗 症,第十五页，共三十页。,ALI/ARDS的理想治疗应包括以下几方面效果：去除病因；保证组织氧供；中止肺损伤；减少并发症；减轻肺水肿；修复肺损伤；改善通气/血流比值失调；缩短病程。但是目前尚无有效的方法能中止ALI/ARDS的炎症性肺损伤，也无修复肺损伤的药物应用于临床，所以可应用的治疗原则主要为去除病因、抗感染、改善氧合和组织氧供，纠正水、电解质紊乱
11、和酸碱失衡(sh hn)以及支持治疗，为肺损伤的自然修复争取时间。,治疗(zhlio),第十六页，共三十页。,去除病因 病因治疗在ALI/ARDS的防治中占有重要地位，主要为针对ALI/ARDS涉及的基础疾病。如果ALI/ARDS的基础疾病为脓毒血症，除了清除感染灶外，还应根据经验或药敏试验结果选择敏感抗生素。同时加强呼吸道卫生，如有效地进行呼吸道湿化、物理排痰、鼓励病人咳嗽等，以切断(qi dun)院内感染途径。分直接和间接的肺损伤原因（严重感染、急诊大量输血输液）是可以治疗和避免的。所以避免大量输血输液及积极早期诊断和治疗原发病，对预防ALI/ARDS具有重要意义。避免高浓度吸氧和保护性机
12、械通气也有助于预防机械通气相关性肺损伤。,治疗(zhlio),第十七页，共三十页。,防治肺水肿 在ALI/ARDS治疗中应采取有效措施防治血管内静水压力升高，以减少肺水肿和改善肺功能，并采取积极措施加速肺水肿消散。保持适当的系统灌注的前提下保持低水平的血管内容(nirng)量。如果在恢复血管内容(nirng)量后不能保持系统灌注，如脓毒血症休克时见到的，即提示应该用血管加压药物治疗来恢复最终的器官灌注并保持氧运输正常化。,治疗(zhlio),第十八页，共三十页。,改善气体交换 提高吸氧浓度 提高吸入FiO2可以纠正低通气/血流比值所致的中度缺氧，也可改善低氧血症和急性呼吸衰竭患者的动脉血氧合。
13、但是，当分流量较大时，如ALI/ARDS，单纯增加FiO2是不够的。因为ALI/ARDS患者的低氧血症是肺泡内渗出物和肺不张所引起的分流样效应，仅仅提高吸氧浓度气道的作用有限，需应用机械通气加PEEP治疗。机械通气 对ALI/ARDS最合适的机械通气方法一直存在争论。虽然正常人的潮气量多为6-7ml/kg，但历史上多推荐用12-15ml/kg的潮气量可引起进一步肺损伤。在接受小潮气量组中，要求平台压（在吸气末0.5秒时测定气道压）不能超过30cmH2O。小潮气量机械通气存在着人机不配、氧合改善不满意和CO2排除困难等问题。使用PEEP可以改善这些病人的氧合，允许减少吸氧浓度。以往的研究充分证明
14、PEEP改善肺功能(gngnng)的机制是增加功能(gngnng)残气量，可使萎陷的肺泡重新启用。,治疗(zhlio),第十九页，共三十页。,防治肺损伤 抗炎和抗氧化治疗 ALI/ARDS肺损伤的本质是炎症的认识引起了抗炎治疗的兴趣，特别是应用糖皮质激素治疗。然而在发病前或早期使用糖皮质激素，并没有表现出明显效果。最近糖皮质激素被试用于治疗这一疾患后的纤维化肺泡炎。除了糖皮质激素外，其他的抗炎药物也被设计用来干扰急性肺损伤的过程，但结果也没发现有明显疗效。这提示急性肺损伤炎症的复杂性和严重性，也可能因为给药时间不够早。防治继发性肺损伤 大量临床研究已经证实呼吸机相关性肺损伤促进了患者的死亡，损
15、伤性机械通气可能通过加重已存在的肺损伤，随之延长(ynchng)需要机械通气的时间，增加患其他监护室并发症的危险，从而增加患者死亡率。损伤性通气也可以增加炎症介质释放入全身血流，造成其他脏器的功能障碍，直接介导MODS。,治疗(zhlio),第二十页，共三十页。,防治并发症1、预防呼吸机相关性肺炎 为预防呼吸机相关肺炎，除了积极治疗原发病、选择合适抗生素外，也应采取积极措施缩短病程和机械通气时间、加强物理治疗和营养支持。应尽可能采用无创通气、缩短有创机械通气治疗时间。肺部物理治疗，包括体位、翻身、拍背、主动或被动性咳嗽、排痰和气道湿化，有利于充分发挥人体呼吸道非特异性防御功能的作用(zuyng
16、)，可获得事半功倍的疗效。2、防治应激性溃疡 防治应激性溃疡 能够引起ALI/ARDS急性上消化道出血的病因与诱导因素很多，各种能造成胃黏膜缺血、缺氧、低灌注的病因和诱导因素均可导致应激性溃疡。应激性溃疡的治疗应针对病因，积极纠正低CO2潴留、低氧血症，改善微循环和纠正酸中毒。治疗与常规消化性溃疡处理原则相同。,治疗(zhlio),第二十一页，共三十页。,防治并发症3、防治多脏器功能不全/衰竭综合症（MODS/MSOF）能引起MODS/MSOF病因很多，但缺氧和休克导致的组织器官灌注不良和感染时主要(zhyo)因素，因此，应格外重视缺氧、休克和感染的治疗。,治疗(zhlio),第二十二页，共三十页。,特殊治疗 1、加速肺水肿吸收 B肾上腺素能受体激动剂也增加表面活性物质的分泌，也许还可以抗炎作用，因此可帮助恢复肺血管的通透性。但是，目前还没有临床研究探讨这一问题，其确切疗效还有待于循证医学验证。2、降低肺动脉高压 一氧化氮是强力的血管扩张剂，可以通过吸入释放到血管结构中而不引起系统血管扩张。虽然(surn)观察性研究提示吸入NO对于ALI/ARDS可能有效，但期临床试验却表明吸入NO没
