1、急性(jxng)颅内高压综合征,国家儿童(r tng)医学中心复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第一页，共八十二页。,颅内压(ICP)：颅腔(lqing)内容物对颅腔(lqing)壁所产生的压力,Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf 85%5%10%,Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leision,可代偿(di chn)容积3%,可代偿(di chn)容积8%,第二页，共八十二页。,第三页，共八十二页。,脑组织：脑水肿（脑肿胀）脑水分被挤出，代偿作用有限血容量：代偿能力3%颅压高、颅内血管受压，血液
2、被挤出颅腔脑脊液：代偿能力5-8%颅压上矢状窦压力5mmHg时上矢状窦蛛网膜颗粒单向(dn xin)瓣开放,脑脊液吸收入静脉血,容积(rngj)代偿,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第四页，共八十二页。,颅内容量(rngling)压力曲线,颅脑代偿功能(gngnng)的逐渐丧失预示着颅内高压的即将到来,轻度(qn d)：脑灌注压60mmHg中度：脑灌注压45mmHg重度：脑灌注压30mmHg极度：脑灌注压15mmHg30-45mmHg，较长时间，肯定的缺血性脑损伤15mmHg，半小时脑死亡,脑血流 40%脑电活动停止 30%产生缺血性脑水肿,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿
3、科医院,代偿空间：放1ml脑脊液，脑压下降超过3mmHg,第五页，共八十二页。,Cerebral DYS-Autoregulation,AUTOREGULATION ZONE,Systemic Blood Pressure/MAP,40,140,Cerebral hyperperfusion,Ischaemia,CerebralBlood Flow,Adapted from:Rogers(1996)Textbook of Pediatric Intensive Care pp.648-651,DYS-AUTOREGULATION,第六页，共八十二页。,脑水肿与脑肿胀(zhngzhng),血管源
4、性脑水肿：BBB受损、破坏，最常见血管通透性增高，主要(zhyo)发生内皮细胞紧密连接部。细胞毒性脑水肿：细胞能量代谢受损。钠钾泵功能障碍间质性脑水肿：即积水性脑水肿渗压性脑水肿：血浆低Na+低渗透压。灰质，白质均有水肿，以白质更为明显；,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第七页，共八十二页。,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第八页，共八十二页。,第九页，共八十二页。,化学(huxu)调节,PaCO2：20100mmHg 时与CBF呈线性关系，最强烈 18mmHg脑血管痉挛，12mmHg昏迷 PaO2：低于50mmHg时脑血管扩张，血流增加(zngji)脑代谢需氧3.
5、2m1/min/100g脑组织 pH：pH 脑血管扩张，脑血流 pH 脑血管收缩，脑血流 体温：体温 脑代谢 CO2 pH 体温在2537C时，温度每1，脑代谢率 6.7%，颅压 5.5,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第十页，共八十二页。,第十一页，共八十二页。,Cerebral Haemodynamics,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第十二页，共八十二页。,三联征,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第十三页，共八十二页。,颅压异常判定标准(biozhn)代偿还是失代偿？,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第十四页，共八十二页。,脑缺血
6、、脑梗塞、枕叶坏死：大脑后动脉被压于小脑幕裂孔边缘(binyun)脑疝脑内脏综合征（下丘脑植物神经中枢）：神经源性肺水肿、心脏损害（脑心）、胃肠功能紊乱降低颅压是关键的措施之一,颅高压(goy)并发症,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第十五页，共八十二页。,脑 疝,大脑镰下疝穿颅疝小脑膜(nom)切迹疝枕骨大孔疝脑内疝,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第十六页，共八十二页。,小脑幕切迹疝临床表现：脑干上端压迫症状为主意识障碍：逐渐发生嗜睡或意识朦胧瞳孔变化：初动眼神经受刺激，短暂（缩瞳）；后患侧瞳孔逐渐开始散大，对光反射迟钝锥体束征：轻度对侧上下肢肌力稍弱和肌张力增
7、高等生命体征改变(gibin)：轻微脉搏、呼吸减慢,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,小脑幕切迹疝临床表现：脑干上端压迫症状为主意识障碍：逐渐发生嗜睡或意识朦胧瞳孔变化：初动眼神经受刺激，短暂(dunzn)（缩瞳）；后患侧瞳孔逐渐开始散大，对光反射迟钝锥体束征：轻度对侧上下肢肌力稍弱和肌张力增高等生命体征改变：轻微脉搏、呼吸减慢,枕骨大孔疝脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛频繁(pnfn)呕吐，颈项强直，强迫头位生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小延髓呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤停而死亡,与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝生命体征变化出现早
8、，瞳孔改变和意识障碍出现晚,第十七页，共八十二页。,监测(jin c)很重要！,测压腰穿测压、侧脑室穿刺(chunc)测压颅压监测仪测压非损伤性：前囟测压130mmH2O(10mmHg)损伤性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔前囟B超扇形扫描脑室缩小（侧脑室径脑横径0.25）EEG急期弥漫性异常，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波其它：TCD,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第十八页，共八十二页。,颅内压监测(jin c),颅内压持续(chx)增高超过30分钟为颅内高压 压力大于20mmHg需要降颅压处理CPP应维持在70mmHg以上防止脑缺血缺氧,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医
9、院,第十九页，共八十二页。,颅内压监护(jinh)技术,颅内压力升高时波形(b xn)变化,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第二十页，共八十二页。,颅内压控制(kngzh)在20mmHg以下；8y：18，2y:15mmHg以下,第二十一页，共八十二页。,脑血流、颅内高压、脑死亡,第二十二页，共八十二页。,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第二十三页，共八十二页。,颅内压监测(jin c),颅内压监测的指征复苏后GCS 8分头颅CT异常(ychng)神经系统症状和体征进一步加剧,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第二十四页，共八十二页。,2012年版TBI意
10、见(y jin)：ICP监测,2012年版推荐对儿童进行ICP监测：儿童严重TBI颅高压发生率高（8篇文献(wnxin)）；ICP增高与神经预后差正相关（15篇文献）；以ICP为导向的治疗改善临床预后（2篇文献）；借鉴成人相关数据,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第二十五页，共八十二页。,但是单一颅内压监测指导颅内高压治疗已经被摒弃(bn q)！基于脑血管自动调节反应PRx的动态CPP是一种前景的方法PRx:Czosnykas Pressure Reactivity Index,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第二十六页，共八十二页。,脑损伤常用评估(pn)相关技术
11、,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第二十七页，共八十二页。,颅高压(goy)的治疗,一般治疗去病因治疗（1）提升血压（2）液体(yt)疗法（1）降颅压治疗（1）激素治疗亚低温治疗（1）巴比妥治疗（1）过度换气治疗（1）手术治疗（引流、减压）症状治疗,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第二十八页，共八十二页。,第二十九页，共八十二页。,颅高压一般(ybn)但极其重要的治疗,病因(bngyn)治疗，极其重要抗感染、抗炎手术去除占位、压迫抗惊厥：降低代谢，减轻细胞水肿纠正CO2潴留、高热、脑缺血/缺氧、酸碱等严格液体管理(循环稳定基础上的轻度脱水),国家儿童医学中心NCMC
12、复旦大学附属儿科医院,第三十页，共八十二页。,内环境(hunjng)平衡,钾：脱水剂使用，根据尿量正常血钾，2mmol/kg.d低钾，24mmol/kg.d脱水(tu shu)：3-6mmol/kg.d钠：保持145-155mmol/L正常血钠，2mmol/kg.d低钠，34mmol/kg.d可使用3%-7.5%-10%-23.4%氯化钠,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第三十一页，共八十二页。,针对(zhndu)颅高压治疗,控制颅内高压（脑容量）为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性过度通气、高渗性脱水维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF-tar
13、geted）：药物性提升血压(xuy)增加CPP，改善CBF（婴幼儿40，儿童50，青少年60-70）,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第三十二页，共八十二页。,第三十三页，共八十二页。,隆德(ln d)概念（Lund concept）,瑞典的隆德大学医院，颅脑(l no)创伤提出全新的治疗概念，又称“隆德概念”以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.于 1990年共同创立。,
14、国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第三十四页，共八十二页。,“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀(zhngzhng)的程度与MAP成正相关。,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第三十五页，共八十二页。,隆德概念(ginin)的治疗要点 1,1.控制脑容量：1a.降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50 mmHg(metoprolol+clonidine)1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低脑血容量：轻微(qngwi)的过度通气+Dihydroergotami
15、ne+Thiopental,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第三十六页，共八十二页。,隆德概念(ginin)的治疗要点 2,2.增加经毛细血管的水吸收：2a.维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr2b.维持胶体渗透压 血浆(xujing)白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%3.降低血脑屏障通透性皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第三十七页，共八十二页。,19832003年隆德治疗(zhlio)方案的成就,国家儿
16、童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第三十八页，共八十二页。,CPP guided therapies,CPP70mmHgCPP50mmHgCPP 5060mmHg,Robertson CS,Crit Care Med,1999;27:1086-95,轻度：脑灌注压60mmHg中度(zhn d)：脑灌注压45mmHg重度：脑灌注压30mmHg极度：脑灌注压15mmHg 30-45mmHg，较长时间，肯定的缺血性脑损伤15mmHg，半小时脑死亡,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,2012 TBI推荐(tujin)儿童：40-50（III）,第三十九页，共八十二页。,第四十页，共八十二页。,脱水(tu shu)疗法-渗透性利尿剂,甘露醇、甘油果糖、尿素、山梨醇等（BBB要完整）剂量：大剂量没有价值，1.25-2.5vs 5-10，颅压降低40%60%用药间隔时间：高峰2-3h，半衰期4-6h，推注3h或5次后反跳，且可能导致BBB崩漏（多项研究）停药方法：逐渐利尿剂：速尿、醋氮酰胺体液平衡(pnghng)：给液量、质、速度,国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院,第四
