1、手足(shuz)口病防治指南（2012）解 读,第一页，共五十四页。,概述(i sh),手足口病：肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病发病年龄：学龄前儿童，以岁以下为主传染源：病人和隐性感染者传播(chunb)途径：消化道、呼吸道、密切接触主要表现：手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,第二页，共五十四页。,手足口病是我国传染病防治(fngzh)的长期课题,2008年5月2日纳入法定(fdng)报告,2005年 2006年 2007年 20
2、08年 2009年 2010年,第三页，共五十四页。,EV71感染(gnrn)手足口病/咽峡炎,病毒(bngd)侵袭,脑脊髓炎,神经(shnjng)源性反应,肺、心损害,死亡或后遗症,康复,EV71致病过程,第四页，共五十四页。,关键词：神经(shnjng)源性肺水肿,颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质(wzh)大量释放，使其通透性增
3、高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。治疗困难，病死率高(60%100%)。,第五页，共五十四页。,神经(shnjng)源性肺水肿,手足口病患儿就诊时常表现(bioxin)为心率增快，可200次/分，血压高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和口唇发绀。有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。,第六页，共五十四页。,台湾分期(fn q),l期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。2期：多发生在发病后15d内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜刺激征、急性肢体无力
4、、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体抖动、易惊、惊厥和抽搐等神经系统(shnjngxtng)症状。3A期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至2天，部分病人出现3A期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表现为出冷汗、四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等，可出现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡沫痰，有时可从气管导管排出鲜血。3B期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或无尿，心动过速和意识障碍加重。4期：恢复期。,第七页，共五十四页。,临床(ln chun)分期（2012年）,第1期（手足口出疹期）第2期（神经系统受累(shu li)期）第3期（心肺功能衰
5、竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）,第八页，共五十四页。,第1期（手足(shuz)口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分(b fen)病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈,第九页，共五十四页。,第十页，共五十四页。,足部、臀部(tn b)、腿部皮疹,第十一页，共五十四页。,第2期（神经系统(shnjngxtng)受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为持续高热(gor)、中枢神经受损表现：精神差、嗜睡
6、、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈,第十二页，共五十四页。,第十三页，共五十四页。,第3期（心肺功能(gngnng)衰竭前期）,多发生在病程5天内，年龄：以0-3 岁为主呼吸异常：呼吸增 快，安静状态(zhungti)下呼吸频率超过 3040 次/min（按年龄）循环功能障碍：心率增快（140-150 次/min,按年龄，排除体温升高 或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再 充盈
7、时间延长（2 秒）血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危 重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,第十四页，共五十四页。,第4期（心肺功能(gngnng)衰竭期）,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关多发生(fshng)在病程5天内，年龄以0-3岁为主呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现 频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属 于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第十五页，共五
8、十四页。,肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体(wt)即为泡沫物体(wt)）,第十六页，共五十四页。,肺部的X线表现(bioxin),第十七页，共五十四页。,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少(jinsho)神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状,第十八页，共五十四页。,诊疗(zhnlio)关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上从3期发展到4期有时仅需数小时(xiosh)，这数小时(xiosh)也是救治的关键不能及时发现
9、2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题,第十九页，共五十四页。,以下表现(bioxin)之一提示重症病例,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立(zhn l)或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素血糖升高：出现应激性高血糖，血
10、糖大于8.3mmol/L,第二十页，共五十四页。,重症病例(bngl)早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数(shosh)患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展,第二十一页，共五十四页。,治疗(zhlio)要点,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦(ydn)出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,第二十二页，共五十四页。,治疗(zhlio)要点,
11、第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸(hx)、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,第二十三页，共五十四页。,危重型治疗(zhlio)要点：监护,1.持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次，计 24 小时出人水量（尤其是 尿量）。2.详细神经学检查（包括第 6、7、9、10、11、12 对脑 神经(shnjng)，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查 3.根据病情每 1-8 小时测定动脉血液
12、气体分析、血糖一 次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每 1-3 天检测肝 肾功能、心肌酶一次 4.在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性 地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI 等检查项目。5.及时送检病原学标本并确定病原,第二十四页，共五十四页。,危重(wi zhng)型治疗要点：早期强化三大措施1,1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制 入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水(tu shu)药物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每 46 小时一次，静脉注 射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可 加大剂量至 12g/（
13、kg.次），24h 1 次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1 次，快速静脉 滴注；（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿 1-2mg/kg,第二十五页，共五十四页。,危重型治疗要点：早期(zoq)强化三大措施2,早期气管插管：（1）气管插管指征：呼吸急促、减慢或节律改变；气 道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性罗音；胸部 X 线检查提示(tsh)肺部有渗出性病灶；血气分析异常：pH 在 7.25 以下,PaCO2 示过度换气或 CO2 升高，PaO2 降低,BE 负值在 10 以上。频繁抽搐或深部昏迷；面色苍白或紫绀，血压下降,第二十六页，共五
14、十四页。,危重型治疗要点：早期(zoq)强化三大措施3,早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对符合三条(sn tio)以上者及时扩充血容量，应用生理盐水 10-20 ml/kg 快速静脉滴入，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况 边补边脱，决定再次快速静脉滴入和 24 小时的需要量，及时纠 正休克和改善循环。,第二十七页，共五十四页。,危重型治疗：把握三项基本(jbn)处理1,1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第 3 期和第 4 期可 酌情给予糖皮质激素治疗，第 2 期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙 1-2mg/（kgd）氢化可的松 3-5 mg/，（kgd
15、），地塞米松 0.2-0.5 mg/（kgd）。病情(bngqng)稳定后，尽早停用。,第二十八页，共五十四页。,危重(wi zhng)型治疗：把握三项基本处理2,2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精 神萎靡、肢体(zht)抖动频繁；急性肢体(zht)麻痹；安静状态下呼吸频率超 过 30-40 次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率 增快140-150 次/分（按年龄）。可按照 1.0 g/（kgd）（连续应 用 2 天）应用。第 4 期使用 IVIG 的疗效有限。,第二十九页，共五十四页。,危重(wi zhng)型治疗：把握三项基本处理3,3、合理应用血管活性药物
16、：（1）第 3 期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为 皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正(zhnzhng)休克状态，以使用扩血管药物 为主。常用米力农注射液：负荷量 50-75g/kg，维持量 0.25-0.7 5g/（kgmin），一般使用不超过 72 小时。血压高者将血压控制 在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20 g/（kgmin），或硝普钠 0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开 始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,第三十页，共五十四页。,治疗(zhlio)要点,第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复(kngf)治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,第三十一页，共五十四页。,治 疗 措 施,第三十二页，共五十四页。,一般(ybn)治疗,注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热(tu r)；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。,第三十三页，共五十四页。,液体(yt)疗法,适当控制液体入量在脱水降颅压的
