1、,湖南省人民医院(yyun)儿童医学中心李 云,湖南省儿童(r tng)手足口病救治,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,1,第一页，共二十九页。,第1期（手足口出疹期）第2期（神经系统受累期）第3期（心肺(xn fi)功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,2,第二页，共二十九页。,第1期（手足(shuz)口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分(b fen)病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，
2、绝大多数病例在此期痊愈,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,3,第三页，共二十九页。,第2期（神经系统(shnjngxtng)受累期）,少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型(zhngxng)，大多数病例可痊愈,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,4,第四页，共二十九页。,第3期（心肺(xn fi)功能衰竭前期）,多发生在病程5天内 表现为心率、呼吸增快，出冷汗
3、、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高 血糖升高 外周血白细胞（WBC）升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确(zhngqu)治疗，是降低病死率的关键,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,5,第五页，共二十九页。,第4期（心肺功能(gngnng)衰竭期）,多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主 心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍(zhng i)及中枢性呼吸循环衰竭等 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高,2023/6/27WWW
4、.HNSRMYY.COM,6,第六页，共二十九页。,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少(jinsho)神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,7,第七页，共二十九页。,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,8,第八页，共二十九页。,诊疗关键在于及时准确(zhnqu)地甄别确认,第2期、第3期 2期是3、4期发生(fshng)的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的
5、关键 不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,9,第九页，共二十九页。,重症病例早期(zoq)识别,持续(chx)高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染
6、因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,10,第十页，共二十九页。,为每一位患儿“量身订制(dn zh)”监测表,本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同，需要(xyo)监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次 确定患者病情稳定好转后停止监测,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,11,第十一页，共二十九页。,重症病例(bngl)早期识别,可疑神经系
7、统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重(jizhng)都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,12,第十二页，共二十九页。,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,13,第十三页，共二十九页。,治疗(zhlio)要点,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出EV71感染重症病例的早期表现，应当立即(lj)就诊,2023
8、/6/27WWW.HNSRMYY.COM,14,第十四页，共二十九页。,一般(ybn)治疗,注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥(jngju)病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥(jngju)；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,15,第十五页，共二十九页。,1期诊疗(zhnlio)误区,诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不少患儿没有(mi yu)手足口病也留观）注重治疗不注重观
9、察集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,16,第十六页，共二十九页。,治疗(zhlio)要点,第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压(goy)；适当控制液体入量；生理需要量60-80 ml/（kgd），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）丙种球蛋白；密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,17,第十七页，共二十九页。,2期诊疗(zhnlio)误区,不经治疗转诊自行转诊及就诊病人(bngrn)多，医护未
10、发现，不及时,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,18,第十八页，共二十九页。,治疗(zhlio)要点,第3期：应收入(shur)ICU治疗。在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。丙种球蛋白：1.0 g/（kgd）（连续应用2天）糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,19,第十九页，共二十九页。,血管(xugun)活性药物使用,第3期：常
11、用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g/kg），此后以3ml/h（相当于0.5g/kg/min）的速度泵入。5mg/支 血压(xuy)高者将血压(xuy)控制在该年龄段严重高血压(xuy)值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin）以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100g/kg），此后以3ml/h（相
12、当于1g/kg/min）的速度泵入,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,20,第二十页，共二十九页。,3期诊疗(zhnlio)误区,抢救药物(yow)不到位转诊的风险评估不到位,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,21,第二十一页，共二十九页。,治疗(zhlio)要点,第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加(zngji)呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗,2023/6/27WWW.HNSRMYY.
13、COM,22,第二十二页，共二十九页。,第4期液体(yt)疗法,休克病例(bngl)在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,23,第二十三页，共二十九页。,第4期:尽可能升高血压！,血管活性药物使用:多巴胺（5-15g/kgmin）多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）肾上
14、腺素（0.05-2g/kgmin）去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）左西孟旦（起始(q sh)以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,24,第二十四页，共二十九页。,治疗(zhlio)要点,第5期：给予支持疗法(lio f)，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,25,第二十五页，共二十九页。,机械通气(tng q)应用,机械通气时机
15、（1）呼吸急促、减慢(jin mn)或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,26,第二十六页，共二十九页。,小结(xioji),手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克 及早发现和治疗重症可减少危重病例 对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例 对危重病例及时有效的呼吸循环(xnhun)支持可降低死亡率,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,27,第二十七页，共二十九页。,2023/6/27WWW.HNSRMYY.COM,28,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,湖南省人民医院儿童医学中心。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现(chxin)应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量。多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）。去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）,第二十九页，共二十九页。,
