1、发 热 与 传 染 病,西安交通大学医学院第一(dy)医院 韩 群 英,第一页，共九十一页。,发热(f r)的定义,发 热,是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温高出正常范围，一般认为，口腔(kuqing)温度37.3、直肠温度37.6、腋温37.5.,第二页，共九十一页。,人体(rnt)体温的正常范围,19世纪,Carlein hoid等曾对25000人进行了近100万次的腋温测量(cling)确定正常人的平均体温为37.0，波动于36.2 37.5。早晨6点体温最低午后46点体温最高。,第三页，共九十一页。,正常人体(rnt)体温范围,36.1-36.8 比
2、口腔(kuqing)温度略,直肠(zhchng)温度,口腔温度,腋窝温度,36.637.7 比口腔温度稍高0.30.5,36.3 37.2,直肠体温最准确,第四页，共九十一页。,正常人体温生理(shngl)变异,略高于正常(zhngchng)波动范围1,第五页，共九十一页。,发热(f r)的作用,发热可作为临床许多类疾病的共同(gngtng)表现发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,第六页，共九十一页。,发热(f r)的病理生理机制,发 热,内源性致热原（endogenous pyrogen）,第七页，共九十一页。,什么(shn me)是致热
3、源？,人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关外源性致热原：LPS（脂多糖(du tn)）、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF(肿瘤坏死因子）等,第八页，共九十一页。,发热(f r)激活物,致热微生物及其产物内毒素、外毒素致炎物组织蛋白(dnbi)分解产物抗原抗体复合物类固醇,下丘脑,PGEcAMPNa+/Ca2+,体温(twn)调定点上移,散热,产热,皮肤血管收缩,骨骼肌紧张、寒战,体温上升,发热发病学基本环节模式图,
4、EP,单核细胞,第九页，共九十一页。,外源性致热源(ryun)性发热,外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性(sun xn)粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源,第十页，共九十一页。,内源性致热源(ryun)性发热,内源性致热源：白细胞致热源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF)和干扰素等发热机制：通过(tnggu
5、)血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升,第十一页，共九十一页。,致热源性发热(f r)机制,外源性致热源(ryun),单核吞噬细胞(tn sh x bo)及内皮细胞,内源性致热源,体温调节中枢的体温调定点,神经内分泌系统,产热增加,散热减少,发热,第十二页，共九十一页。,非致热源(ryun)性发热,体温调节中枢直接受损 如外伤(wishng)、出血、炎症引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病,第十三页，共九十一页。,临床表现-热度(rd),低 热 37.338,中等(zhngdng)度热38.139,超高热41以
6、上(yshng),高 热39.141,第十四页，共九十一页。,临床表现-热型,第十五页，共九十一页。,稽留热,体温持续(chx)于3940，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l 常见于严重感染(如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等)和中枢型发热(如中暑、脑血管病等)。,第十六页，共九十一页。,弛张热,体温在24小时内波动达2或更多，且均在正常(zhngchng)水平以上常见于败血症、化脓性炎症、恶性疟疾等。,第十七页，共九十一页。,波状热,体温(twn)在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴瘤、恶性肿瘤等。,第十八页，
7、共九十一页。,回归热,高热期与无热期各持续数日，周期性互相(h xing)交替,第十九页，共九十一页。,不规则热,发热(f r)持续时间不定，变动无规律，视为不规则热,第二十页，共九十一页。,临床表现-热程,1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热 病毒(bngd)是主要病原体 非感染者仅占少数,第二十一页，共九十一页。,2.原因不明(b mn)发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：,FUO的概念:1961年petersdor and been提出，需要满足以下三点：1.发热持续3周以上；2.体温超过38.3；3.住院3天未诊断的患者或3次门诊(mnz
8、hn)未诊断的患者 1999年，全国感染疾病研讨班定义：发热持续3周以上，体温超过38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,第二十二页，共九十一页。,3.长期低热(dr)（慢性微热）,定义(dngy)：体温37.538.4，持续4周以上,第二十三页，共九十一页。,诊断、鉴别(jinbi)诊断-病史,第二十四页，共九十一页。,发热(f r)的鉴别,感 染 性,发 热,非感染性,非传染性,传染性,第二十五页，共九十一页。,非功能(gngnng)性疾病,功能性疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性(mn xng)尿路感染、慢性(mn xng)病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎
9、、胆道感染、前列腺炎、慢性(mn xng)盆腔炎等）、慢性(mn xng)病毒性肝炎、CMV感染、梅毒、传染性疾病,甲亢、结缔组织(jid-zzh)病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,第二十六页，共九十一页。,发热(f r)的病因,感染(细菌、病毒(bngd)、真菌、寄生虫等)约占40%；肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等)约占20%；自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性硬化症、多发性肌炎
10、、皮肌炎、脂膜炎等)约占25%；其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、FUO 等)约占15%。,第二十七页，共九十一页。,辅助(fzh)检查及化验,常 规,血、尿、粪常规(chnggu)，胸片、B 超、血沉等,感染(gnrn)病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性肿 瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学
11、检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等,第二十八页，共九十一页。,辅助检查(jinch)及化验,特别(tbi)提示：,血象检查时应注意嗜酸性(sun xn)粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,第二十九页，共九十一页。,血培养(piyng)标本采集要求,应尽可能在应用(yngyng)抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；采血量应在
12、8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。,第三十页，共九十一页。,诊断(zhndun)性治疗,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除(pich)所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗(zhlio)的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大。,第三十一页，共九十一页。,诊断(zhndun)性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对(zhndu)所 怀疑的致病菌有特效的药物，
13、注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌(l nn n jn)阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素,第三十二页，共九十一页。,二、如何对“发热”的病人(bngrn)作出诊断？,第三十三页，共九十一页。,长程发热(f r)与短程发热(f r),长程发热：一般(ybn)是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难，因此是我们工作和学习的重点。,第三十四页，共九十一页。,短程发热
14、(f r)患者诊断的“定律”（1）,急性起病、病程(bngchng)短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染,第三十五页，共九十一页。,短程(dun chn)发热患者诊断的“定律”（2）,发热无定位症状和体征首先(shuxin)考虑系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。,第三十六页，
15、共九十一页。,短程发热患者(hunzh)诊断的“定律”（3）,外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平(shupng)。熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。,第三十七页，共九十一页。,短程发热(f r)患者诊断的“定律”（4）,详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确(zhngqu)诊断的必要和充分条件。,第三十八页，共九十一页。,FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有(jyu)各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是
16、 原发性上呼吸道、泌尿道感染(gnrn)或全身感染(gnrn)；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。,第三十九页，共九十一页。,FUO,美国(mi u)FUO中最常见的疾病分类,感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病 良性心房(xnfng)粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤,第四十页，共九十一页。,FUO,据统计，美国(mi u)FUO 中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病,第四十一页，共九十一页。,FUO 病因(bngyn),感 染肿瘤性疾病结缔组织(jid-zzh)病最终诊断不明者,80%,510%,第四十二页，共九十一页。,常见(chn jin)的
