1、山西(shn x)医科大学第二医院 急诊科 刘 鸿,病历(bngl)分享,第一页，共四十七页。,第二页，共四十七页。,病 史,Medical history,1、主诉(zh s)2、现病史3、既往史,第三页，共四十七页。,主 诉,第四页，共四十七页。,现 病 史,第五页，共四十七页。,既 往 史,第六页，共四十七页。,体格检查,Physical examination,1、生命(shngmng)体征2、查体要点,第七页，共四十七页。,体温：35.5 脉搏(mib)：114次/分呼吸：24次/分 血压：155/83mmHg,体格检查,生命(shngmng)体征,气喘貌，端坐(dun zu)呼吸，
2、大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。,查体要点,第八页，共四十七页。,辅助(fzh)检查,Auxiliary examination,1、心电图2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常规、生化(shn hu)、凝血系列、血气分析,第九页，共四十七页。,心 电 图,第十页，共四十七页。,心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer,第十一页，共四十七页。,血常规,生化(shn hu),凝血系列(xli),血气(xuq)分析,血常规、生化、凝血、血气分析,第十二页，共四十七页。,鉴别(jinb
3、i)诊断,Differential diagnosis,1、肺栓塞2、支气管哮喘3、心包(xnbo)积液4、心力衰竭,第十三页，共四十七页。,支气管哮 喘,肺栓塞,心 力衰 竭,心 包积 液,第十四页，共四十七页。,突发(t f)呼吸困难,持续(chx)低氧血症,D-Dimer增高(znggo),双下肢深静脉血栓？,Support,肺 栓 塞,Nonsupport,无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管,第十五页，共四十七页。,突发(t f)呼吸困难,持续(chx)低氧血症,Support,支气管哮喘(xiochun),Nonsupport,无哮喘病史,未闻及喘鸣音,第十六页
4、，共四十七页。,心脏(xnzng)彩超,心包(xnbo)积液,呼吸困难(h x kn nn),ECG：肢导低电压,心包积液,第十七页，共四十七页。,心力衰竭(xn l shui ji),Support突发(t f)呼吸困难端坐呼吸双肺满布湿啰音心梗标志物、NT-proBNP既往有冠心病史,动态复查(fch)心梗标志物心脏彩超+心功能？,第十八页，共四十七页。,EF：30%LA内径：38mmLV舒张(shzhng)末内径：51mmLV广泛前壁局部变薄、运动减弱，向外膨隆,左室广泛前壁心梗表现左房、左室稍大二尖瓣轻度(qn d)关闭不全三尖瓣口少量返流左心功能减低,心脏(xnzng)彩超,第十九页
5、，共四十七页。,动态(dngti)复查心梗标志物,第二十页，共四十七页。,无动态(dngti)演变,动态(dngti)复查心电图,第二十一页，共四十七页。,双下肢动脉内膜增厚双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧股静脉(jngmi)、股浅静脉(jngmi)、大隐静脉(jngmi)汇入处及腘静脉(jngmi)血流通畅,双下肢动静脉彩超,第二十二页，共四十七页。,诊 断,Diagnosis,冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能级（killip分级(fn j)）肺部感染？2型糖尿病高血压病3级（极高危）双下肢动脉粥样硬
6、化症陈旧性脑梗死,第二十三页，共四十七页。,治 疗,Treatment,1、急救2、静脉(jngmi)用药（利尿、扩血管）3、口服药物,第二十四页，共四十七页。,治 疗,第二十五页，共四十七页。,治 疗,第二十六页，共四十七页。,阿司匹林(s p ln)0.1 Qd po 氯吡格雷 75mg Qd po瑞舒伐他汀 10mg Qd po依诺肝素钠 6000U Q12h iH,治 疗,第二十七页，共四十七页。,GRACE评分(png fn)：178分,治 疗,第二十八页，共四十七页。,疗效(lioxio)观察,Observation of curative effect,1、心率、呼吸2、血压3、
7、出入(chr)量4、症状、体征5、NT-proBNP,第二十九页，共四十七页。,NT-proBNP,血压(xuy),症状(zhngzhung)、体征,出入(chr)量,疗效观察,心率、呼吸,疗效观察,第三十页，共四十七页。,心率(xn l)、呼吸变化,第三十一页，共四十七页。,血压(xuy)变化,第三十二页，共四十七页。,出入(chr)量变化,第三十三页，共四十七页。,症状(zhngzhung)、体征变化,第三十四页，共四十七页。,NT-proBNP变化(binhu),第三十五页，共四十七页。,电解质监测(jin c),第三十六页，共四十七页。,随 访,Follow-up visit,1、心内
8、科住院治疗2、冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影结果3、出院药物治疗,第三十七页，共四十七页。,随访(su fn),第三十八页，共四十七页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影,第三十九页，共四十七页。,前降支及对角支弥漫钙化 狭窄(xizhi)50-85%回旋支弥漫钙化右冠脉1-2段狭窄50-56%,冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影,第四十页，共四十七页。,阿司匹林(s p ln)0.1 Qd po氯吡格雷 75mg Qd po瑞舒伐他汀 10mg Qd po比索洛尔 2.5mg Qd po坎地沙坦酯片 4mg Qd po单硝酸异山梨酯 60mg Qd po螺
9、内酯 20mg Qd po 呋塞米 40mg Qod po托拉塞米 20mg Qod po,随访(su fn),第四十一页，共四十七页。,体 会,Experience,1、加强(jiqing)宣教2、新活素在急性心力衰竭中的应用,第四十二页，共四十七页。,体 会,上医治(yzh)未病中医治已病下医治大病,第四十三页，共四十七页。,体 会,加强健康(jinkng)宣教,普及健康(jinkng)知识,提高(t go)公众健康 意识,第四十四页，共四十七页。,体 会,第四十五页，共四十七页。,谢 谢！,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,山西医科大学第二医院。2010年 春季。2015年 4月底。胸憋、胸痛，气紧，夜间不能平卧位休息。BP max 180/100mmHg。2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰岛素 早12u 晚12u iH。Cardio-cerebro-vascular。气喘貌，端坐(dun zu)呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿,第四十七页，共四十七页。,
