1、早产儿营养(yngyng)支持,宁德市闽东医院(yyun)陈东亮,第一页，共七十三页。,目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者(xuzh)高度重视 生长迟缓（体重 身长 头围）神经系统发育障碍 远期不良预后,我国约100万早产儿/年,第二页，共七十三页。,目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者的高度重视EUGR是相对(xingdu)于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。,Clark RH,et al.Pediatrics 2003单红梅 等 中华儿科(r k)杂志 2007早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009,中国早产
2、儿宫外生长(shngzhng)迟缓发生率较高,第三页，共七十三页。,不同的出生体重(tzhng)营养管理,出生(chshng)体重 1500克,第四页，共七十三页。,不同(b tn)的年龄阶段营养管理,分 期 时 间 目 标 转变(zhunbin)期 生后7天以内 维持营养和代谢平衡 稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率 生长期 至出院 15g/kgd 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长 时期,第五页，共七十三页。,不同体重反映(fnyng)出生前宫内营养储备 不同年龄反映出生后生长代谢变化,营养策略随个体体重年龄(ninlng)不同而不同,第六页，共七十三页。,早产儿肠内营养支持 早期(zo
3、q)肠内营养支持 后期肠内营养支持 早产儿肠外营养支持 肠内联合肠外营养支持,第七页，共七十三页。,早产儿肠内营养(yngyng)支持,第八页，共七十三页。,机械性消化消化道动力 食物向前推进 食物与消化液充分混合(hnh)化学性消化消化液 食物分解成小分子,第九页，共七十三页。,早产儿消化系统(xiohu xtng)生理特点,胃肠道动力特点 吸吮、吞咽 食管运动 胃动力 小肠运动 结肠(jichng)、肛门直肠运动,第十页，共七十三页。,32,34,吸吮(xshn)、吞咽,第十一页，共七十三页。,吸吮(xshn)、吞咽 1215 周开始出现 2628 周可有较协调吸吮动作 3234 周基本发
4、育成熟 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,第十二页，共七十三页。,食管运动(yndng)（32 周食管蠕动存在）食管上端括约肌 食管体部 食管下端括约肌 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,第十三页，共七十三页。,胃运动 基本(jbn)电节律 胃内因素 十二指肠因素,第十四页，共七十三页。,胃运动 33 周胃蠕动 逐渐发育(fy)成熟 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,第十五页，共七十三页。,无收缩(shu su)活动期,无规律活动期,规律(gul)收缩期,小肠(xiochng
5、)运动,第十六页，共七十三页。,小肠运动 31 周小肠呈低幅无规律收缩 无向前(xin qin)推进活动 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,第十七页，共七十三页。,结肠运动(yndng)足月儿与成人相似 早产儿不清楚 直肠肛门运动 足月儿不清楚 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,第十八页，共七十三页。,早产儿消化系统(xiohu xtng)生理特点,胃肠道消化吸收功能特点(tdin)碳水化合物消化吸收 脂肪消化吸收 蛋白质消化吸收 AACN Clinical issues 2004,15(1):8386,第十九页，
6、共七十三页。,碳水化合物消化吸收,多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低 不到足月儿的30（出生1216周后逐渐成熟）双糖 乳糖酶量和活性低 乳糖不耐受（36周达到足月儿水平(shupng)）单糖 1720周即可吸收,第二十页，共七十三页。,脂肪(zhfng)消化吸收,脂酶 3234周65摄入脂肪(zhfng)消化吸收 舌脂酶 胃脂酶 胰脂酶 胆盐 早产儿低 3236周为足月儿的1/31/2,胆盐,中链甘油三酯,胆盐,长链甘油三酯,第二十一页，共七十三页。,蛋白质消化吸收,胃 20周胃蛋白酶、胃酸(wi sun)分泌 早产儿 PH7 胃蛋白酶量少 小肠 蛋白酶、氨基肽酶活性可,第二十二页，共七十三页。
7、,胃肠道激素调节 胰腺(yxin)外分泌功能,第二十三页，共七十三页。,早产儿早期(zoq)肠道内喂养,喂养目的 喂养时间 喂养途径 喂养内容 喂养方式(fngsh)喂养监测 喂养影响因素 喂养常见问题,第二十四页，共七十三页。,喂养(wiyng)目的,是促进消化功能成熟 不仅(bjn)是给予营养物质,第二十五页，共七十三页。,J.Nutr.132:2673-2681,September 2002,第二十六页，共七十三页。,J.Nutr.132:2673-2681,September 2002,第二十七页，共七十三页。,J.Nutr.132:2673-2681,September 2002,第
8、二十八页，共七十三页。,喂养(wiyng)时间,没有证据表明延迟喂养 会降低(jingd)NEC 发生率 有证据表明延迟喂养 肠粘膜发育障碍 早期肠道微量喂养 指生后4天以内开始喂养,Cochrane Database Syst Rev 2002,(2):CD001970,第二十九页，共七十三页。,喂养(wiyng)时间,体重1500g 无临床(ln chun)异常情况 生后 12小时内肠道内喂养 极低出生体重儿 无临床异常情况 生后头 3天内肠道内喂养 23 周内达到完全肠内喂养,第三十页，共七十三页。,早产儿能量(nngling)需求 120 kcal/kg/day（6080 kcal/k
9、g/day）母乳喂养达 180 ml/kg/day 满足生长需要,喂养(wiyng)内容,第三十一页，共七十三页。,Early Human Development 2010,doi:10.1016/s27s31,第三十二页，共七十三页。,Early Human Development 2010,doi:10.1016/s27s31,第三十三页，共七十三页。,Early Human Development 2010,doi:10.1016/s27s31,第三十四页，共七十三页。,喂养(wiyng)内容,母乳 母乳+母乳添加剂(铁强化)早产儿配方(pi fng)奶 库奶 早产儿出院后配方奶 Ear
10、ly Human Development 2010,doi:10.1016/s27s31,第三十五页，共七十三页。,母乳,蛋白质含量高但利用低 钙磷含量不足 含有较多生长必须脂肪酸 免疫保护作用 室温(sh wn)下 4h 冰箱 24 48h 低温冰箱-20 3月,第三十六页，共七十三页。,母乳添加剂,以牛乳为原料 强化(qinghu)成分主要为蛋白质 矿物质及维生素 每 100ml 增加 14 大卡 粉剂或液体 先给半量 24h 能够耐受给全量,第三十七页，共七十三页。,母乳添加剂指征,体重1500g 胎龄34w 母乳喂养达 100ml/kg/day 体重1500g 需密切关注(gunzh)
11、高危儿 PN2w（钙，磷不足）体重增长缓慢 喂养量受限 母乳喂养量不足可用液体奶(强化)Nutr Clin Pract 2009,24:363-376,第三十八页，共七十三页。,喂养(wiyng)内容,母乳 母乳+母乳添加剂(铁强化)早产儿配方(pi fng)奶 库奶 早产儿出院后配方奶,第三十九页，共七十三页。,喂养(wiyng)内容,早产儿配方(pi fng)奶 热卡 蛋白质 乳糖 矿物质 维生素,第四十页，共七十三页。,补充(bchng)维生素和矿物质,强化(qinghu)母乳或早产儿配方奶 喂养量 100150ml/kg/day 补充维生素A、D、C 非强化母乳或婴儿配方奶 补充多种维
12、生素 铁强化配方奶或铁强化HMF提供 需要量 2mg/kg/day Nutr Clin Pract 2009,24:363-376,第四十一页，共七十三页。,喂养(wiyng)量,0.51ml/kg/h 1224ml/kg/d,Cochrane Database Syst Rev 2005,(3):CD000504,第四十二页，共七十三页。,不同体重(tzhng)早产儿喂养量,第四十三页，共七十三页。,喂养(wiyng)途径,经口喂养 1500g 32w 胃管喂养 10001500g 32w 幽门管喂养 1000g 严重(ynzhng)胃排空延迟 严重胃食管返流 喂养相关低氧血症 反复呼吸暂停
13、,Seminar Neonatology 2001,6(5):41724,第四十四页，共七十三页。,第四十五页，共七十三页。,第四十六页，共七十三页。,第四十七页，共七十三页。,第四十八页，共七十三页。,喂养(wiyng)方法,间断喂养（q6hq2h）胃肠激素释放 胃潴留减少 喂养相关(xinggun)低氧血症 持续喂养（微泵）喂养相关低氧血症改善 喂养不耐受加重,第四十九页，共七十三页。,喂养(wiyng)方法,间断和持续喂养交替 刺激胃肠激素释放(shfng)喂养不耐受发生率低 达到完全胃肠喂养时间短 非营养性吸吮 刺激迷走神经兴奋 促进胃泌素胃动素分泌 J Perinatol 2000,
14、20(1):4653,第五十页，共七十三页。,不同喂养方式在出生12小时(xiosh)、3天、7天时胃泌素变化水平,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202,第五十一页，共七十三页。,不同(b tn)喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202,第五十二页，共七十三页。,喂养(wiyng)后监测,喂养不耐受(nai shu)监测 喂养后生长监测,第五十三页，共七十三页。,喂养不耐受(nai shu)监测,每隔 24 小时监测胃内残留乳汁量 所需喂养量的2550继续喂养 监测腹围、腹壁颜色
15、(yns)及肠鸣音次数 肠穿孔征象 大便的次数和性质 胆汁返流或呕吐 严重呼吸暂停或心动过缓 严重心肺功能不全,Pediatrics 2003,111(4 pt 2):e46170,第五十四页，共七十三页。,喂养(wiyng)后生长监测,Seminar Neonatology 2001,6(5):41724,第五十五页，共七十三页。,皮质激素吗啡(ma fi)茶碱咖啡因胃动力药,喂养影响(yngxing)因素,第五十六页，共七十三页。,喂养不耐受 胃食管反流吸入性肺炎(fiyn)应激性溃疡坏死性小肠结肠炎感染 循环及外科问题等,喂养(wiyng)过程中常见问题,第五十七页，共七十三页。,早产儿
16、肠外营养(yngyng)支持,第五十八页，共七十三页。,基础代谢生长发育活动(hu dng)排泄损失食物特殊动力生长追赶所需,早产儿营养(yngyng)需要,第五十九页，共七十三页。,蛋白质占1015%脂肪(zhfng)占3040%碳水化合物占5060%维生素 矿物质 水分,早产儿营养(yngyng)分配,第六十页，共七十三页。,热卡 6080 kcal/kgd 基础代谢 5060 kcal/kgd 体重(tzhng)增长 95120 kcal/kgd 氮:热 比=1:150250液量 6080ml/kgd(生后头3天)不显性失水多达3050%120150ml/kgd(生后1周后),早产儿肠外营养(yngyng),第六十一页，共七十三页。,葡萄糖 68 mg/kgmin 46 mg/kgmin起（极低出生(chshng)体重儿）浓度12.5%（中心静脉置管可达20%）维持血糖在7.0mmol/L左右 监测血糖、尿糖、血气等,早产儿肠外营养(yngyng),第六十二页，共七十三页。,氨基酸 含必需 半必需 条件必需 3.03.5 g/kgd 从 1.0 g/kgd 开始 每日递增 0.5
