1、昏迷(hnm)的初步处理与转送,广州医学院第一(dy)附属医院 急诊科 林俊敏,第一页，共五十六页。,【概念(ginin)】,昏迷各种病因引起中枢神经系统发生高度(god)抑制的病理状态。,第二页，共五十六页。,特 征,严重的意识障碍(zhng i)随意运动丧失对外界刺激失去正常反应,第三页，共五十六页。,【发病(f bng)机理】,意识中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力(nngl)。包括：觉醒状态、认知内容。,第四页，共五十六页。,【发病(f bng)机理】,意识,认知(rn zh)内容,觉醒(juxng)状态,大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和
2、复杂运动,脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态,第五页，共五十六页。,反射弧：,【发病(f bng)机理】,实现反射活动的神经结构；由感受器、传入神经(chunr-shnjng)、神经中枢、传出神经、效应器组成。,第六页，共五十六页。,临床特点(tdin)与识别,第七页，共五十六页。,临 床 特 点,第八页，共五十六页。,意识(y sh)障碍,觉醒(juxng)障碍,识知内容(nirng)的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,第九页，共五十六页。,觉醒障碍,嗜睡,昏睡(hn shu),昏迷(hnm),轻度(qn d)昏迷
3、,中度昏迷,深度昏迷,病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡,处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡。,第十页，共五十六页。,昏迷,轻度(qn d)昏迷,中度(zhn d)昏迷,深度(shnd)昏迷,意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。,对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动,全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失,第十一页，共五十六页。
4、,认知(rn zh)内容障碍,意识(y sh)混浊,精神(jngshn)错乱,谵妄状态,注意涣散，感知迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。,严重的混浊状态,思维错杂反应混乱，胡言乱语，兴奋躁动,除了精神错乱外,大量错觉、幻觉具有鲜明生动的内容,常为恐怖性质,第十二页，共五十六页。,【识 别】,识别思路,一、病史(bn sh),二、昏迷(hnm)程度的判断,三、病因(bngyn)诊断,第十三页，共五十六页。,一、病史(bn sh),详细了解(lioji)病史,起病形式首发症状伴随症状现场环境调查(dio ch)工作生活情况过去史,第十四页，共五十六页。,起病(q bn)形式,(1).突然
5、发生，进行性加剧，并持续(chx)昏迷者 ACVD、外伤等,(2).缓慢起病，逐渐加重(jizhng)：颅内占位性病变、代谢性脑病等,第十五页，共五十六页。,首 发 症 状,以剧烈头痛(tutng)起病者：,以高热(gor)起病者：,以早期表现(bioxin)为精神症状者：,以眩晕或头晕为首发症状者：,第十六页，共五十六页。,伴 随 症 状,脑膜(nom)刺激征：抽搐：偏瘫：呕吐：,第十七页，共五十六页。,有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹(hnj)及受伤的物证等,现场(xinchng)环境调查,第十八页，共五十六页。,了解患者的职业(zhy)、工作、思想、家庭、婚姻情况,工作(gngzu)生活
6、情况,第十九页，共五十六页。,高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病(jbng)（COPD）、心、肝、肾等方面疾病。,过去(guq)史：,第二十页，共五十六页。,按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷(hnm)计分法,二、昏迷程度的判断对指导(zhdo)抢救，判断预后具有重要意义,第二十一页，共五十六页。,格拉斯哥昏迷计分法,第二十二页，共五十六页。,颅内 颅外（全身性）,三、病 因 诊 断,第二十三页，共五十六页。,颅 内 疾 病,局限性神经体征：颅神经损害，肢体(zht)瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等,无局限性神经体征，但有
7、脑膜(nom)刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等,第二十四页，共五十六页。,原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 无局限性神经(shnjng)体征 无脑膜刺激征,颅外（全 身 性）疾 病,第二十五页，共五十六页。,主要见于：内分泌与代谢障碍严重(ynzhng)的感染性疾病外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害,第二十六页，共五十六页。,病因(bngyn)诊断,病史体检(tjin)辅助检查,第二十七页，共五十六页。,体格检查,体温血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况 瞳孔 眼球(ynqi)位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等,第二十八页，共五十六页。,辅助(fzh)检查,
8、实验室检查(jinch)：血、尿常规、血糖等影像学检查：心电图、X线、CT、MR等,第二十九页，共五十六页。,对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察(gunch)，以修正或补充诊断。,第三十页，共五十六页。,急救(jji)与处理,第三十一页，共五十六页。,急 救 原 则,及时生命支持(zhch)措施;及时病因治疗；恢复脑功能;防治并发症。,第三十二页，共五十六页。,初 步 处 理,第三十三页，共五十六页。,主要(zhyo)危险,气道阻塞(zs)：舌后坠痰、呕吐物等阻塞,第三十四页，共五十六页。,维持(wich)基础生命功能,保持呼吸道通畅打开(d ki)气道：如呼吸停止按CPR处理,充分(ch
9、ngfn)吸痰,第三十五页，共五十六页。,保护(boh)体位,第三十六页，共五十六页。,供氧，维持(wich)呼吸功能,监测(jin c)血样饱和度鼻导管给氧,第三十七页，共五十六页。,面罩(minzho)气囊供氧,第三十八页，共五十六页。,气管(qgun)内插管 人工呼吸机,第三十九页，共五十六页。,维持(wich)基础循环功能尽快建立静脉通道,判断循环(xnhun)情况,大动脉搏动、末梢(msho)循环情况、SaO2、血压、心率、心律。,第四十页，共五十六页。,处理各种(zhn)危象,昏迷病人常规检查(jinch)快速血糖低血糖昏迷-50%GS 40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏
10、迷-输液及胰岛素治疗,第四十一页，共五十六页。,高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压(goy)危象。20%甘露醇125250毫升，2030分钟内静滴。,处理(chl)各种危象,第四十二页，共五十六页。,如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部(f b)、四肢等,第四十三页，共五十六页。,患者基础生命(shngmng)功能相对稳定 及时运回医院抢救,转 送,第四十四页，共五十六页。,注意搬运动作，以免引起新的创伤.运送途中注意密切(mqi)观察、维持基本生命功能.,第四十五页，共五十六页。,转诊(zhun zhn)及注意事项,转诊指征：病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗；病情复杂社区(s
11、h q)医院无法诊疗者；,第四十六页，共五十六页。,注意事项,转运设施：120救护车；保持呼吸道通畅(tngchng)，维持呼吸循环功能；避免长途搬运和颠簸；密切监测生命体征；防止各种管道脱落；加强通讯联系；途中抢救；,第四十七页，共五十六页。,院前抢救:分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。院内抢救：维护呼吸(hx)、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。,急 救 侧 重,第四十八页，共五十六页。,院内抢救 一般处理(chl)：抢救室或监护室 监测生命体征 护理：预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。,第四十九页，共五十六页。,病因治疗低血糖：颅内出血或颅内肿瘤尽快进行
12、手术；大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；脑膜炎:足量有效(yuxio)的抗生素；癫痫持续状态：全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理；,第五十页，共五十六页。,脑水肿和脑疝的处理(chl)高渗脱水剂 利尿剂 胶体脱水剂 肾上腺皮质激素,第五十一页，共五十六页。,并发症的预防及治疗(zhlio)呼吸系统感染、功能障碍：注意防治肺部感染和呼吸衰竭。上消化道出血：,第五十二页，共五十六页。,电解质紊乱和酸碱平衡失衡：癫痫大发作：迅速(xn s)制止,第五十三页，共五十六页。,降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧:可采用头部降温法促进脑细胞代谢药物的应用：能量
13、(nngling)合剂、脑活素、脑复康等中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静,促进脑功能(gngnng)恢复,第五十四页，共五十六页。,谢 谢！,广州医学院第一附属(fsh)医院急诊科 林俊敏 E-mail,第五十五页，共五十六页。,内容(nirng)总结,昏迷的初步处理与转送。广州医学院第一附属医院。昏迷各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态。注意涣散，感知(gnzh)迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。反应混乱，胡言乱语，兴奋躁动。(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者。有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等。二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义。三、病 因 诊 断。对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断,第五十六页，共五十六页。,
