1、,查房(ch fn)标准化模板,第一页，共七十五页。,查 房,4,护理(hl)措施、护理(hl)评价,小结(xioji),5,第二页，共七十五页。,个案(n)介绍,第三页，共七十五页。,目击者,评估(pn)对象的家庭成员或关系密切者,目前(mqin)或既往的健康记录或病历,其他(qt)卫生保健人员,评估对象,第四页，共七十五页。,主观资料（问诊所获得）S 症状（symptom）：评估对象患病(hun bn)后对机体生理功能异常的自身体验和感受。,客观(kgun)资料（查体所获得）O 体征（sign）：评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变。根据相应的评估量表客观评价 实验室检查结
2、果,第五页，共七十五页。,主诉：为患者(hunzh)感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。环境（工作、家庭）文化年龄健康状况现病史：患者患病以来健康问题发生发展的全过程。既往史功能性健康形态（11项）,第六页，共七十五页。,第七页，共七十五页。,杨先生，47岁，初中学历，曾在矿山上班15年，父母离世，家中独子，結婚22年，育有2女，曾身体健壮，无疾病及住院史。目前伤后住院中，主要照顾者为妻子(qz)，家庭图谱见图1。,个案(n)介绍 既往史,47岁，工人(gng rn),大女儿：22岁，弃学，待业,二女儿：22岁，弃学，自学美容美发,46岁，无工作,70岁，农民,68岁，农
3、民,图1,第八页，共七十五页。,2017年5月3日以“骨盆骨折术后”为诊断就诊我康复科，接受系统(xtng)康复治疗。,个案(n)介绍现病史,患者于2017年4月6日在矿山井里工作，因机械故障致co气体泄露，患者爬梯时吸入有害气体后出现浑身无力，跌入井底（20米深）致肋骨、腰部、骨盆(gpn)损伤。伤后送于当地（桦甸）医院急救，随后转入上级医院接受治疗。,2017年4月13日在全麻下行“腰椎骨折切开复位内固定术”，“骨盆骨折复位固定术”，术后患者双下肢活动受限，留置尿管。,第九页，共七十五页。,综合(zngh)治疗,营养神经及促进皮肤(p f)愈合药物治疗,康复训练,高压氧治疗(zhlio),
4、生物反馈,康复护理,第十页，共七十五页。,功能性健康形态(xngti)评估,第十一页，共七十五页。,评价治疗和护理(hl)的效果。,了解(lioji)个体在健康和生命过程中的经历；,寻找促进(cjn)健康或增进最佳身体功能的有利因素；,识别护理需要、临床问题或护理诊断作为选择护理干预方案的基础；,健康评估,第十二页，共七十五页。,评估(pn)是护理程序的第一步,评估是一个系统的、有目的(md)的护患互动过程,护理评估的重点在于(ziy)个体的功能能力和日常生活能力,评估过程包括收集资料和临床判断,第十三页，共七十五页。,01、健康感知(gnzh)与健康处理形态,02、营养(yngyng)与代谢
5、,03、排泄(pixi),04、活动与运动,05、睡眠与休息,11、价值与信念,第十四页，共七十五页。,健康(jinkng)感知与健康(jinkng)处理形态,1,第十五页，共七十五页。,个体对健康的理解及自我健康状态的感知影响个体或家庭社区健康状态的有利或不利因素维持和促进(cjn)健康的能力遵从医疗计划或健康指导的行为,评估(pn)方法,第十六页，共七十五页。,例：健康感知(gnzh)与健康处理形态,S1-1 患者伤前身体状况较好，无过度吸烟、饮酒史，无疾病及住院史，偶尔感冒，口服药物即可。S1-2 将自己的预后程度全部寄托于康复医生、治疗师及护士。O1-1 患者对本(dubn)疾病知识了
6、解程度不足，住院期间依从性较高。,患者(hunzh)为退休人员，小学毕业，不吸烟喝酒，不参加体检，平时不看相关健康类信息，对健康关注不够，既往身体健康，否认肝炎肺结核等传染病疾病史，否认药物及食物过敏史。入院后经医护人员宣教，了解相关疾病知识，合理饮食，术后能遵医嘱行功能锻炼，配合治疗和护理。,第十七页，共七十五页。,营养(yngyng)与代谢型态,2,第十八页，共七十五页。,营养与代谢型态涉及个体的食物与液体的摄取与利用，包括营养、体液(ty)平衡、组织完整性和体温调节四个方面,（1）问诊：体重、日常饮食模式、出入液量平衡(pnghng)情况、饮食知识、与摄食有关的机体功能形态、社会经济状况
7、、疾病史、用药史。（2）膳食评估：最简单的方法为询问个体每日主食、蔬菜、水果、奶制品、肉类、脂肪等的摄入情况。,第十九页，共七十五页。,表1 膳食评估方法、内涵(nihn)与评价,第二十页，共七十五页。,（3）体格检查：体重、体重指数(zhsh)、皮褶和肌肉厚度、皮肤、体温、黏膜、腹部等。通常根据皮肤粘膜、指甲、毛发、皮下脂肪、肌肉发育状况对营养状态做出综合判断（表）。,表2 营养(yngyng)良好或不佳的临床症状,第二十一页，共七十五页。,（4）辅助检查用于筛查营养不良的高危人群、量化营养不良程度、发现某些特殊营养素的缺乏或过多，有助于营养代谢型态的评估。包括：血清总蛋白、清蛋白、转铁白蛋
8、白及总铁结合力。氮平衡（NB），即蛋白质摄取量与消耗量之间的平衡关系。氮平衡计算公式为：NB=摄入氮-排出氮=24h蛋白质摄取量/6.26-（24h尿素氮+4）。氮平衡值为46g/d时，机体处于最佳健康状态。当摄入氮大于排出氮时，称为正氮平衡；当摄入氮小于排出氮时，称为负氮平衡。血清总胆固醇及脂蛋白，血清总胆固醇升高、高密度脂蛋白降低(jingd)和低密度脂蛋白升高是心血管疾病的危险信号，应重新修订饮食方案。尿量，尿量减少，尤其是少尿或无尿，可有水钠潴留而致水肿。,第二十二页，共七十五页。,护理评估(pn)2、营养代谢形态,S1-1 过去1个月中，是因食欲不佳、消化问题、以致(yzh)进食量越
9、来越少。,S1-2 近1个月体重减轻，腹部(f b)凹陷，肢体脂肪减少。,O1-1 行动力：长期卧床。,S1-3 过去1个月内曾精神压力过大。,O1-2 皮肤松弛，无光泽，过度角化，头发干燥。,O1-3 手术切口未完全愈合，骶尾部带有压疮。,平素：患者体重5Kg，体重正常，身高151cm,面色黄白隐隐，口唇淡红。无贫血貌，眼睑甲床无苍白，毛细血管充盈时间正常，皮肤弹性好，饮食有节，每餐进食1两米饭，菜吃得比较多，荤素搭配。入院后：体重无明显增减，每餐进食半两米饭，饭菜由家人送入病房，荤素搭配合理。术后患者因术中出血，医务人员宣教予进食高蛋白，高维生素，补血食物如红枣，菠菜，新鲜水果等。8-18
10、医嘱输A型RH阳性血浆140ml和红细胞悬液1u，8-20血常规：RBC3.17*10/L HGB101g/L，8-29 血常规：RBC 3.45*10/L HGB 108g/L患者无贫血貌，眼睑甲床无苍白，毛细血管充盈时间正常，皮肤弹性好。,第二十三页，共七十五页。,伤口床：1.伤口部位：骶尾部2.伤口尺寸:2.5*1.5cm3.组织类型：黑色坏死15%，白色腐肉25%。4.感染(gnrn)征象：局部：水肿、全身：无5.渗出液：程度：较少类型：浑浊气味：无6.疼痛NRS评分：0分,伤口边缘(binyun)：1.有渗出物及排泄物的浸渍。2.边缘干燥。3.伤口边缘向内卷边。,周围皮肤：1.少量(
11、sholing)浸渍2.表皮脱落3.色素沉着,护理评估2、营养代谢形态,压疮危险评分：11分 中危,正常低值,第二十四页，共七十五页。,排泄(pixi)型态,3,第二十五页，共七十五页。,排泄(pixi)形态：主要指排便和排尿的功能和形态。如“便秘”、“排尿异常”等。,平素，小便每日6-7次，尿色清，无尿路刺激症状，夜尿一次。大便每日一次，黄色成形，排便规律，不使用缓泻剂。入院后术后予留置导尿，尿量2000-2500ml，尿色清，尿道口清洁，予q3-4h夹管开放，训练膀胱功能，第二天拔除(bch)留置导尿管，小便自解，无尿路刺激症状。8-13患者感腹胀，无腹痛，恶心呕吐不适，查体：腹部膨胧，腹
12、软，无压痛，反跳痛，肛门排气存在，经按摩腹部后，解大便一次，质硬，排便费力。现患者每日解黄色便一次，无腹痛，腹胀不适。,第二十六页，共七十五页。,5.5 间导过程中轻轻抚摸腹部，降结肠处有条状硬块。,例3、排泄(pixi)形态,S1-1,第二十七页，共七十五页。,活动(hu dng)与运动型态,4,第二十八页，共七十五页。,日常生活活动休闲娱乐(yl)锻炼的方式及与之有关的活动能力活动耐力与日常生活自理能力。,评估重点1.活动与运动形式：日常生活活动、休闲娱乐活动和日常体格锻炼习惯。2.机体的生理功能能否(nn fu)满足日常生活活动的需要。3.个体的活动耐力。4.影响活动耐力的因素。,评估(
13、pn)内容,第二十九页，共七十五页。,血细胞计数、血红蛋白、红细胞比容：后两者减少常提示(tsh)提示(tsh)血液携氧能力下降；血脂：是心血管病的高危因素；血清酶：升高见于心肌梗死，提示心功能受损；血气分析：反映肺换气功能,1.实验室检查(jinch),2、辅助检查：主要包括(boku)心血管检查和肺功能检查,第三十页，共七十五页。,患者住院前，爱好散步，很少从事家务劳动，主要(zhyo)以休息为主。患者入院后在床上由家属协助自行翻身，在医护人员指导下定时协助翻身按摩，行深呼吸，有效咳嗽及扩胸锻炼，双下肢主被动肌肉收缩，被动按摩及足趾伸屈活动锻炼。8-27患者在医务人员协助下在床边站立5分钟
14、，无头痛头晕不适，逐渐床边行走。现患者每日在专人陪护下，使用助行器在病房内行走两次，每次30分钟。,例4、活动与运动(yndng)形态,第三十一页，共七十五页。,护理评估4、活动(hu dng)与运动形态,S1-1 患者平时从事重体力工作，除日常生活活动外，无其他运动。S1-2 4月6日在工作过程中意外受伤，手术后卧床制动。O1-2 5月3日：双下肢肌肉萎缩，腹股沟水平以下感觉减退，鞍区感觉消失，双侧小腿内外侧以下感觉消失，双下肢各肌群肌力：双侧髂腰肌：左侧(zu c)1级，右侧1级；双侧股四头肌肌力1级，双侧胫前肌肌力0级；双侧足拇趾背伸肌力0级，双下肢肌张力减低。,ADL评分(png fn
15、)：10分 重度依赖,第三十二页，共七十五页。,睡眠(shumin)休息型态,5,第三十三页，共七十五页。,例5、休息(xi xi)与睡眠形态,S1-1 患者平时晚上 911 点就寝，早上 56 点起床，表示：“家裡有小孩，因上班疲劳，早睡早起，但白天无打瞌睡情况”。S1-2 5月4日患者主訴：“整夜睡不着觉，已经有三个星期时间了，白天没有(mi yu)精神训练。”,患者(hunzh)平时睡眠情况，易醒，术后睡眠状况，有无服用促进眠药物,睡眠平时好，一般19：00以后睡，早上5:00起床，有午休习惯。入院后20：00睡觉，早上5：00醒，中午要午休。患者2年前老伴去世后晚上难以入睡，夜寐易醒，
16、1年前自服艾司唑仑片一片qn后一般11点入睡，4-5点醒来，到清醒到6点起床，睡眠质量一般，无午睡习惯，中午多看电视打发时间。入院后继续服用艾司唑仑片，因担心疾病恢复，伤口疼痛等原因影响睡眠，夜间时寐时醒，入睡4-5小时，中午不午睡。术后患者逐渐适应病区环境，生活，心态调整好，睡眠逐渐好转，每晚9点入睡，5点醒来，白天午睡0.5小时左右，睡眠质量好。,第三十四页，共七十五页。,认知与感受(gnshu)形态,6,第三十五页，共七十五页。,认知(rn zh)水平的评估,思维能力的评估-抽象思维功能-洞察力-判断力语言能力(nngl)的评估定向力的评估 意识的评估,年龄(ninlng)受教育水平生活经历文化背景疾病药物作用酗酒吸毒,影响认知的因素,第三十六页，共七十五页。,例6、认知与感受(gnshu)形态,截瘫(jitn)，双下肢感觉运动功能障碍，理解力、定向力正常。,患者听力正常，有老花眼，无沟通障碍，语速适中，口齿清楚，能正确的述说自己的感受和要求，但对自身疾病缺乏了解(lioji)，能积极配合治疗，遵医行为良好。,第三十七页，共七十五页。,自我感知(gnzh)与自我认知型态,7,第三
