1、浅谈(qin tn)外周神经阻滞的局麻药及佐剂,广州军区武汉总医院麻醉科胡光俊,第一页，共七十六页。,大纲(dgng),局麻药(myo)利多卡因甲哌卡因布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因佐剂阿片类非阿片类,第二页，共七十六页。,局麻药(myo)的种类,第三页，共七十六页。,利多卡因（PKa 为7.7）,一种比较低的PKa具有脂溶性的局麻药起效迅速，中等(zhngdng)作用强度目前我们科室最长使用的一种局麻药 然而，他在外周神经阻滞中是如何使用的呢？,第四页，共七十六页。,长效局麻药添加(tin ji)到利多卡因来延长其作用时间Mccoy认为虽然利多卡因可以行腋路臂丛神经阻滞，但其作用有限,第五页，
2、共七十六页。,虽然利多卡因复合长效局麻药可以缩短长效局麻药的起效时间，然而这样(zhyng)的方法的好处目前还是不清楚,第六页，共七十六页。,有关(yugun)利多卡因在外周神经的使用,不主张单纯使用利多卡因行外周神经(shnjng)阻滞和长效局麻要复合使用是，要谨慎,第七页，共七十六页。,甲哌卡因（PKa为7.6）,甲哌卡因和利多卡因具有很多相似的药理特性，如起效迅速(xn s)其作用时间长于利多卡因神经和心脏毒性低于利多卡因目前是我们常用的局麻药,第八页，共七十六页。,由于良好的组织扩散、低毒及良好的运动(yndng)阻滞能力，故其是中等作用时间的外周神经阻滞的理想用药,第九页，共七十六页
3、。,坐骨神经阻滞(z zh)中，相对于高容量低浓度的甲哌卡因来说，低容量高浓度具有更高的阻滞(z zh)成功率及起效更快,第十页，共七十六页。,有关甲哌卡因在外周神经阻滞(z zh)的使用,是中等时长外周神经(shnjng)阻滞的理想用药坐骨神经阻滞时，选择高浓度低容量的药物腰丛阻滞中，可能低浓度高容量可能更合适,第十一页，共七十六页。,布比卡因（PKa为8.1）,一种广泛使用的酰胺类局麻药所有局麻药中起效时间(shjin)最长低浓度产生感觉和运动分离需要长时间阻滞是的常用局麻药潜在的心脏毒性限制其使用,第十二页，共七十六页。,小剂量布比卡因单侧阻滞(z zh)在门诊（可行走）膝关节镜手术中应
4、用,暂时性神经病学综合症,第十三页，共七十六页。,侧卧位,第十四页，共七十六页。,布比卡因可能(knng)导致致死性的心脏毒性，复苏困难且不易预防（Neuraxial Drug Administration.A Review of Treatment Options for Anaesthesiaand Analgesia）,最主要(zhyo)的缺点,第十五页，共七十六页。,左旋(zu xun)布比卡因（PKa为8.1）,是布比卡因的S(-)镜像体 理化性质和外消旋布比卡因无现在差异动物(dngw)研究显示系统毒性介于布比卡因和罗哌卡因在志愿者研究和临床上显示其毒性和罗哌卡因相似在镇痛能力上：
5、布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因对运动阻滞的能力和镇痛相似是一种理想的局麻药,第十六页，共七十六页。,动物实验显示系统性毒性(d xn)：布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因,能够耐受(nai shu)治疗,第十七页，共七十六页。,志愿者研究显示(xinsh)其和罗哌卡因毒性相似,第十八页，共七十六页。,对分娩镇痛研究显示阻滞能力(nngl)：布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因,效能(xionng),第十九页，共七十六页。,有关在外周神经阻滞(z zh)的应用,外周神经阻滞(z zh)及连续外周神经阻滞(z zh)时，其和罗哌卡因具有同等有效在持续外周神经阻滞中，需要的左旋布比卡因更少肌间沟镇痛，0.25%的左
6、旋布比卡因和0.4%的罗哌卡因同等效果研究显示，左旋布比卡因在喙突入路的臂丛神经阻滞中，运动阻滞的起效时间短于罗哌卡因，而感觉阻滞的持续时间长于罗哌卡因在腋路阻滞中，左旋布比卡因的运动和感觉阻滞均强与罗哌卡因,第二十页，共七十六页。,第二十一页，共七十六页。,第二十二页，共七十六页。,罗哌卡因（PKa为8.2）,第一个纯的S(-)镜像体 就局麻药毒性方面是最安全的长效局麻药目前是我们最长用的长效局麻药是外周神经阻滞(z zh)中长常用的长效局麻药 有关罗哌卡因在外周神经阻滞的应用如何？,第二十三页，共七十六页。,第二十四页，共七十六页。,腰丛和臂丛阻滞中和布比卡因一样(yyng)有效，但感觉阻
7、滞时间短于布比卡因,第二十五页，共七十六页。,相对于甲哌卡因，罗哌卡因神经(shnjng)阻滞的起效时间长，但术后镇痛时间更长,第二十六页，共七十六页。,罗哌卡因术后镇痛时，对于不同部位的神经，需要的局麻要的浓度(nngd)和容量不一样,连续(linx)肌间沟阻滞，低浓度高容量罗哌卡因满意度更高,第二十七页，共七十六页。,连续(linx)锁骨下阻滞，低浓度高容量罗哌卡因满意度更高,第二十八页，共七十六页。,腘窝连续坐骨神经阻滞(z zh)，高浓度低容量效果更好,第二十九页，共七十六页。,局麻药(myo)佐剂,阿片类吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类可乐定肾上腺素氯胺酮新斯的明咪唑(m zu)安定右美托
8、咪定,第三十页，共七十六页。,吗啡(ma fi),一种亲水性的阿片类药物常用于椎管内或静脉镇痛(zhn tn)在外周神经阻滞中应用如何？,第三十一页，共七十六页。,有关吗啡在外周神经阻滞(z zh)的使用的报道很少，且大多数都是阴性结果目前有两篇关于吗啡复合局麻药在臂丛神经阻滞的应用（相关研究很老）,第三十二页，共七十六页。,芬太尼,一种脂溶性的阿片类药物关于芬太尼在外周神经阻滞(z zh)中使用，绝大多数认为是没有用的,第三十三页，共七十六页。,芬太尼不改变行腋路臂丛神经(shnjng)阻滞的阻滞特性,第三十四页，共七十六页。,局麻药中添加芬太尼能提高颈丛阻滞(z zh)的效果,第三十五页，
9、共七十六页。,解释(jish),第三十六页，共七十六页。,舒芬太尼,高脂溶性阿片类药物曾有报道能延长布比卡因的臂丛阻滞时间但最近(zujn)更多的报道是对外周神经阻滞的局麻药无明显作用,第三十七页，共七十六页。,第三十八页，共七十六页。,第三十九页，共七十六页。,第四十页，共七十六页。,阿片类用于外周神经(shnjng)阻滞,This knowledge may allow us to conclude that this is an illogical site to administer opioids,and focus research on more appropriate adju
10、vants to local anesthetics for regional anesthesia,第四十一页，共七十六页。,可乐(k l)定,对外周神经阻滞的作用(zuyng)仍然有争议,第四十二页，共七十六页。,认为(rnwi)能增强甲哌卡因的作用,甲沟炎手术(shush),第四十三页，共七十六页。,可乐(k l)定不能增强持续肌间沟阻滞的罗哌卡因作用,作者认为(rnwi)可乐定是通过收缩局部血管减少局麻要吸收而增强作用的，然而罗哌卡因本身有血管收缩作用，故对罗哌卡因没有作用,第四十四页，共七十六页。,认为(rnwi)可乐定能增强罗哌卡因的作用，说明其可能不仅是缩血管作用,可能通过抑制(
11、yzh)细胞内流电流从而导致细胞的超极化作用，这种作用在外周神经阻滞中起到很重要的角色,第四十五页，共七十六页。,肾上腺素,在局部麻醉药中加入1/200 000 到 1/400 000浓度的肾上腺素传统观念 降低局麻药血浆浓度，降低中毒(zhng d)发生率 延长局麻药神经阻滞时间 减少手术创面出血 强化局麻药神经阻滞和镇痛效能,第四十六页，共七十六页。,肾上腺素延缓局麻药吸收不是血管收缩的结果肾上腺素减少局麻药中毒目前无大样本数据支持动物(dngw)实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性,肾上腺素-质疑(zhy),第四十七页，共七十六页。,肾上腺素对局麻药神经毒性的影响减少局麻药物的吸收，增
12、加局麻药暴露时间减少血流，促进局部缺血复合局麻药给药可因束内注药导致轴突变性增加肾上腺素能增加神经损伤(snshng)的发生率商用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关,第四十八页，共七十六页。,右美托咪定,选择性2受体激动剂其为高脂溶性是一种强效的镇静剂常用于ICU内患者的镇静治疗剂量具有良好的镇静能力，不会导致呼吸抑制右美托咪定是区域(qy)麻醉的良好佐剂,第四十九页，共七十六页。,第五十页，共七十六页。,右美托咪定在外周神经阻滞(z zh)的动物研究,右美托咪定是通过a-2A受体来增强(zngqing)利多卡因的作用的,第五十一页，共七十六页。,罗哌卡因添加(tin ji)右美托
13、咪定呈剂量依赖性的增强老鼠坐骨神经对热镇痛作用，且右美托咪定系统作用相关性不大,第五十二页，共七十六页。,布比卡因复合右美托咪定能增强老鼠坐骨神经(shnjng)感觉和运到阻滞，且不会诱导其神经(shnjng)毒性,第五十三页，共七十六页。,通过抑制活化阳离子电流从而导致细胞(xbo)的超极化作用,第五十四页，共七十六页。,右美托咪定作为(zuwi)局麻药佐剂的META分析,第五十五页，共七十六页。,右美托咪定在志愿者研究(ynji),第五十六页，共七十六页。,胫后神经(shnjng),第五十七页，共七十六页。,右美托咪定在临床(ln chun)上使用,第五十八页，共七十六页。,第五十九页，共
14、七十六页。,第六十页，共七十六页。,右美托咪定在缺血再灌注(gunzh)损伤的应用,第六十一页，共七十六页。,第六十二页，共七十六页。,次黄嘌呤,磷酸激酶,过氧化物(u yn hu w),第六十三页，共七十六页。,第六十四页，共七十六页。,已经完成(wn chng)的观察,第六十五页，共七十六页。,准备(zhnbi)进行的观察,不同剂量右美托咪对罗哌卡因臂丛神经阻滞临床效果的影响ASA级、择期行肱骨中段及以下的上肢手术患者150例，按照随机数字法分成单纯(dnchn)罗哌卡因组（R），罗哌卡因复合右美托咪定组（RD）RD组分为右美托咪定0.5ug/kg（RD1）、1ug/kg(RD2)、1.5
15、ug/kg(RD3)、2ug/kg(RD4)，每组30例 排除标准：神经及神经肌肉疾病、糖尿病、凝血功能异常、局麻药过敏、心律失常、心力衰竭、注射部位感染以及用过大量镇痛性麻醉药物的患者,第六十六页，共七十六页。,观察(gunch)指标,臂丛神经的感觉和运动阻滞(z zh)起效时间感觉和运动阻滞持续时间入室时、给药后15、30、60、90、120分钟的心率（HR）、血压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）Ramsay评分,第六十七页，共七十六页。,腰丛-坐骨神经阻滞中右美托咪定对罗哌卡因的阻滞效果(xiogu)的影响,目的 观察右美托咪定添加到罗哌卡因中对腰丛坐骨神经阻滞的感觉、运动的起效时间，
16、感觉、运动的阻滞持续时间 方法 择期在腰丛坐骨神经阻滞下行单侧膝关节检查，ASA-级的患者，男女不限，随机分为(fn wi)R组（腰丛和坐骨神经阻滞分别给予0.375%罗哌卡因30ml），RLD组（腰丛阻滞给予100ug右美托咪定复合0.375%罗哌卡因30ml，坐骨神经阻滞给予0.375%罗哌卡因30ml），RSD组（腰丛阻滞给予0.375%罗哌卡因30ml，坐骨神经阻滞给予100ug右美托咪定复合0.375%罗哌卡因30ml），RD组（腰丛坐骨神经阻滞分别给予50ug右美托咪定复合0.375%罗哌卡因30ml）,第六十八页，共七十六页。,观察(gunch)指标,腰丛和坐骨神经的运动和感觉阻滞起效时间阻滞持续时间给药前（T0）、给药后15min、30min、60min（T1-T3）的镇静评分（Ramsay评分）心率(xn l)、无创血压局麻药中毒的发生率,第六十九页，共七十六页。,罗哌卡因添加右美托咪定行神经阻滞对止血带诱发(yuf)缺血再灌注损伤的影响,纳入标准：择期行单侧膝关节检查，ASA-级的患者，男女不限排除标准：有神经、精神系统疾病，对实验药物过敏，凝血功能障碍，不愿意参加
