1、1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要(zhyo)治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展,讲授目的(md)和要求,第一页，共五十七页。,讲授(jingshu)主要内容,概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查(jinch)诊断鉴别诊断治疗,第二页，共五十七页。,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶(wi dn bi mi)的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概 述,第三页
2、，共五十七页。,消化性溃疡(kuyng)的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因(bngyn)和发病机制,第四页，共五十七页。,保护因素黏液(niny)/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,损害因素胃酸(wi sun)胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基,第五页，共五十七页。,一、H.pylori,致PU发生的几种假说(ji shu)：1、
3、H.Pylori 胃泌素胃酸学说H.Pylori 胃泌素胃酸根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少,第六页，共五十七页。,H.pylori的作用(zuyng)机制,粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素(nio s)酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应,第七页，共五
4、十七页。,二、非甾体抗炎药,直接损伤(snshng)胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用,第八页，共五十七页。,三、胃酸(wi sun)和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶(wi dn bi mi)自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变,胃蛋白酶(wi dn bi mi),胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,第九页，共五十七页。,DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染迷走神经的张力增高 刺激(cj)壁细胞分泌盐酸、刺激(cj
5、)G细胞分泌促胃液素,第十页，共五十七页。,四、遗传(ychun)因素,PU有家族史：发病率是一般人群(rnqn)的3倍“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象,第十一页，共五十七页。,五、胃十二指肠运动(yndng)异常,DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷(fh)加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染,第十二页，共五十七页。,六、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑(jiol)、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,七、其他(qt)危险
6、因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食(ynsh)因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒,第十三页，共五十七页。,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径(zhjng)大于2cm称巨大溃疡,第十四页，共五十七页。,形态：溃疡(kuyng)多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,第十五页，共五十七页。,演变(yn
7、bin)与转归,修复愈合(yh)，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）,第十六页，共五十七页。,消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作(fzu)，发作(fzu)期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性,临床表现,第十七页，共五十七页。,一、慢性节律(jil)性上腹痛,疼痛(tngtng)原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：饥饿(j)样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏
8、右,第十八页，共五十七页。,疼痛的节律(jil)性：DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）,第十九页，共五十七页。,二、其它(qt)症状,伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门(yumn)梗阻,第二十页，共五十七页。,三、体征,缓解(hun ji)期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,第二十一页，共五十七页。,四、特殊(tsh)类型的消化性溃疡,无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大(jio
9、 d)复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,第二十二页，共五十七页。,实验室和其他(qt)检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖(fgi)有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡 送HP检测,第二十三页，共五十七页。,2.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色(rns)、组织学检查、微需氧培养
10、、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,第二十四页，共五十七页。,GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助(fzh)诊断：胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%,3.胃液(wiy)分析,第二十五页，共五十七页。,血清(xuqng)胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,4.血清(xuqng)胃泌素测定,第二十
11、六页，共五十七页。,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性(yngxng)发现。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊,第二十七页，共五十七页。,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡,第二十八页，共五十七页。,十二指肠(sh rzhchng)球部线样溃疡,第二十九页，共五十七页。,胃角溃疡(kuyng),第三十页，共五十七页。,胃体溃疡(kuyng),第三十一页，共五十七页。,幽门(yumn)管溃疡,第三十二页，共五十七页。,并发症,1.上消化道出血急诊内镜检查可
12、明确出血原因(yunyn)、部位,胃体溃疡基底可见(kjin)血痂附着,第三十三页，共五十七页。,胃窦溃疡(kuyng)伴活动性出血,第三十四页，共五十七页。,空肠(kngchng)嵴溃疡活动性渗血,第三十五页，共五十七页。,空肠(kngchng)嵴溃疡活动性渗血,第三十六页，共五十七页。,2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种(sn zhn)后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,第三十七页，共五十七页。,3.幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适(bsh)，餐后
13、疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,第三十八页，共五十七页。,4.癌变 GU癌变率1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程(liochng)（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,第三十九页，共五十七页。,胃角溃疡(kuyng)癌变,第四十页，共五十七页。,鉴别(jinbi)诊断,1.功能性消化不良(xio hu b lin)：有消化不良的症状，无器质性病变。病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收
14、效。X线、内镜检查为阴性结果。排出肝胆胰等疾病。,第四十一页，共五十七页。,2.慢性(mn xng)胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物(shw)有关。疼痛多位于右上腹，也可位于剑突下。可伴有发热、黄疸。B超、内镜或ERCP检查有助鉴别。,第四十二页，共五十七页。,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降(xijing)，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌(wi i)：,第四十三页，共五十七页。,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致(su zh)，肿瘤一般很小（200pg/ml
15、,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,第四十四页，共五十七页。,治 疗,治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡(kuyng)防止复发避免并发症,第四十五页，共五十七页。,1.一般(ybn)治疗,生活规律，工作劳逸结合(lo y ji h)，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒，不饮茶及咖啡停服NSAID,第四十六页，共五十七页。,2.药物(yow)治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱(dn jin)药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori,第四十七页，共五十七页。,(1)根除(gnch)H.Pylori治疗,药物：铋剂
16、：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶(u jio)铋100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid呋喃唑酮 0.1 tid左氧呋沙星 0.2 Bid,第四十八页，共五十七页。,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉(kl)霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d疗程为12周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,第四十九页，共五十七页。,序惯疗法(lio f):前5天奥美拉唑20mg+克拉0.5 bid后5天奥美拉唑20mg+阿莫西林1.0g+呋喃唑酮0.1g bid,第五十页，共五十七页。,（2）抑制胃酸(wi sun)分泌的常用药物,H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI：Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg
