1、溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）,第一页，共五十八页。,【概述(i sh)】,溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要在大肠粘膜(zhn m)与粘膜(zhn m)下层。临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。本病与克隆病合称炎症性肠病。,第二页，共五十八页。,【流行病学(li xn bn xu)资料】,西方国家UC的发病率为每年39234/100000。我国1987年前国内文献报告不到(b do)1000例；而19871993年报告7137例；近十年国内有关IBD的文献1000篇，病例超过2万例，其中UC患病率增加明显。,第三页，共五十八
2、页。,炎症性腸疾患患者(hunzh)数推移(日本国厚生省特定疾患医療給付受給者数、1999),60千人,50,40,30,20,10,18千人,16,14,12,10,8,6,4,2,潰瘍性大腸炎,病,82 84 86 88 90 92 94 96 98,82 84 86 88 90 92 94 96 98,第四页，共五十八页。,炎症性腸疾患(jhun)発生率比較(発生数/人口10万人/年),Norway,USA,Sweden,Denmark,Japan,UK,NL,Israel,Germany,Spain,Iceland,16,14,12,10,8,6,4,2,潰瘍性大腸炎,病,16,14,
3、12,10,8,6,4,2,Japan,Israel,Denmark,USA,Norway,Sweden,UK,第五页，共五十八页。,炎症性腸疾患性比，発症年齢分布(1999，日本国旭川医科大学第三(d sn)内科),-10-20-30-40-50-60-15-25-35-45-55,N=136,女:64(47%),男:69(71%),潰瘍性大腸炎,病,30,20,10,30,20,10,-10-20-30-40-50-60-15-25-35-45-55,N=97,男:72(53%),女:28(29%),第六页，共五十八页。,第七页，共五十八页。,第八页，共五十八页。,第九页，共五十八页。,第
4、十页，共五十八页。,【临床表现】,多数起病缓慢、病情轻重不一，反复发作。一、消化系统表现 1、腹泻 性状：多为糊状粘液脓血便，少数以血便 为主，伴里急后重。便次：轻者23次/日，重者每12小时1次。2、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后缓解 3、其他：消化不良的症状 4、体征：触及乙状结肠，重症可有体重下降、贫血、口腔(kuqing)病变、杵状指、肛周病变轻微。,第十一页，共五十八页。,【临床表现】,二、肠外表现与结肠炎活动 相对有关 无关 罕见 性相关 周围性关节(gunji)病变 坏疽性脓皮病 骶髂关节(gunji)炎 心包炎 结节性红斑 前葡萄膜炎 强直性脊椎炎 Sweets巩膜炎 PSC
5、 淀粉样变口腔阿弗它溃疡脂肪肝,第十二页，共五十八页。,第十三页，共五十八页。,第十四页，共五十八页。,第十五页，共五十八页。,第十六页，共五十八页。,第十七页，共五十八页。,第十八页，共五十八页。,第十九页，共五十八页。,潰瘍性大腸炎,重症,中等(zhngdng)症,軽症,炎症性,重症,第二十页，共五十八页。,第二十一页，共五十八页。,第二十二页，共五十八页。,第二十三页，共五十八页。,第二十四页，共五十八页。,第二十五页，共五十八页。,第二十六页，共五十八页。,四、X线钡剂灌肠检查 特征病变有：多发浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙；炎性息肉表现为圆形或卵圆形充盈缺损。粘膜粗乱或呈细颗粒状。结肠袋
6、消失，肠管(chnggun)缩短。,第二十七页，共五十八页。,第二十八页，共五十八页。,第二十九页，共五十八页。,溃疡性结肠炎证治管见(gunjin),第三十页，共五十八页。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,UC主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹痛、里急后重。古代文献中与本病相关的病名较多，内经有“赤沃”、“肠澼”、“骛溏”，难经称“大瘕泄”，伤寒论、金匮要略谓“下利”。诸病源候论将“泄泻”与“痢疾”分开，故后人多称之为“泄泻”、“痢疾”。这些主要是根据UC有排便异常的表现而归类的病名。在2003年中西医结合诊治(zhnzh)UC草案中也是这样命名的（3）。,第三十一页，共五十八页。,一、溃疡
7、性结肠炎属“内疡”说,笔者认为UC作为一个独立的疾病发病有其 特点，临床上常有腹痛、脓血便等症状；肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡；肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡；病理上有炎性细胞(xbo)浸润、隐窝脓肿、杯状细胞(xbo)减少；在临床上采用生肌愈疡的方法治疗有效；与痈疡的主要特点非常相似。,第三十二页，共五十八页。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,溃疡性结肠炎与痈疡特点比较：溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红红；黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉肿；溃疡性结肠炎患者常伴有发热、腹痛(f tn)热、痛；粘液血性分泌物、脓性分泌物溢脓；糜烂、溃疡形成溃疡。所以我们提出本病属中医“内疡”范畴，可称之为“肠 疡
8、”。,第三十三页，共五十八页。,第三十四页，共五十八页。,二、脾肾两虚是发病(f bng)之本,脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化为精血，合污下降，泻痢作矣，故云“泄泻之本，无不由于(yuy)脾胃”。肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，导致脾阳亦虚，不能温运水谷，也能导致泻利发生。故景岳全书明确指出“凡里急后重，病在广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。”又曰：“以脾肾本弱，则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见。”,第三十五页，共五十八页。,二、脾肾两虚是发病(f bng)之本,脾与肾在生理上是后天与先天的关系
9、，它们是相互资助，相互促进。在溃疡性结肠炎时，二者亦常相互影响，互为因果，并最终发展为脾肾两虚之证，导致病情缠绵难愈。现代医学认为UC与遗传、免疫(miny)失调有关，遗传基因的缺陷，肠黏膜屏障的破坏，免疫(miny)反应的放大导致了UC的发生。现代研究表明，脾虚证患者具有免疫(miny)状态的改变，表现为细胞免疫(miny)功能低下，体液免疫(miny)功能紊乱。遗传与中医的“肾”关系最为密切，所以脾肾两虚是UC发病的原因。这也与中医“正气存内邪不可干”，“邪之所凑其气必虚”的观点相符。,第三十六页，共五十八页。,三、湿热(sh r)血瘀为发病之标,本病在先天禀赋不足，脾胃功能不健基础上感受
10、(gnshu)湿热之邪，或外感寒湿，郁而化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为疡，大便见有脓血，或纯为血便。,第三十七页，共五十八页。,三、湿热(sh r)血瘀为发病之标,发病之初或发作期，邪实为主，湿热之象明显，若热郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展(fzhn)成虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。缓解期以本虚为主，但由于湿性粘滞，与热互结后，更加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑湿热症状，正如金匮要略所言“大肠热者，便
11、溏垢”（8）。笔者统计19862001年来江苏省中医院收治UC住院患者75例，其中兼有湿热证占86、7%。,第三十八页，共五十八页。,三、湿热(sh r)血瘀为发病之标,血瘀也是UC重要病理因素，现代研究近50%的UC患者有不同(b tn)部位的微血栓形成，UC患者血液常处于高凝状态，其血液具有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清王清任谓“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”（10），所以湿热血瘀是发病之标。,第三十九页，共五十八页。,四、寒热(hnr)多夹杂，肝脾肾常同时兼病,UC多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热血瘀气滞之象明显，缓解期本虚为主，主要是脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀的临床表现，迁延期
12、本虚标实并重，所以寒热错杂是本病的又一特点。这从历代治疗泻利的著名方剂中也可得到证实(zhngsh)，如芍药汤，驻车丸和伤寒论中的生姜泻心汤、乌梅丸，景岳全书中的胃关煎等都是寒热并用的治泻利方剂。,第四十页，共五十八页。,四、寒热多夹杂(jiz)，肝脾肾常同时兼病,肝木和脾土是乘克关系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虚木贼而成肝郁脾虚证，正如景岳全书所云“凡遇怒气(nq)便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然，使脾气本强，即见肝邪，未必能入。”（6）病久常肝脾肾互相影响，导致三脏同病，寒热错杂，治疗棘手。,第四十一页，共五十八页。
13、,五、活动期从疡论治，清化(qn hu)活血敛疡，促进溃疡愈合,在活动期标实证为主，多有湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理变化。所以可以吸取外科治疗痈疡经验，在清化活血的基础(jch)上，配合生肌敛疡的治疗方法。,第四十二页，共五十八页。,六、缓解(hun ji)期健脾温肾调肝，佐以清化活血,缓解期本虚为主，脾肾阳虚，肝郁气滞，常兼有湿热(sh r)血瘀，治疗当以扶正为主，视其病变脏腑，健脾温肾调肝，佐以清化活血，减少复发。,第四十三页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,目前UC分证不统一，仁者见仁，智者见智，临床证型多有兼夹，笔者(bzh)粗分四型。1、大肠湿热证，常
14、见于发作期，证见腹痛腹泻，大便中夹脓夹血，或纯为血便，里急后重，身热，肛门灼热，口苦口臭，脘痞呕恶，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉数或滑数。治法：清热化湿，理气活血，生肌敛疡。方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减。药用白头翁10 g，黄连3 g，黄柏10 g，秦皮10 g，白芍15 g，白术10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，苦参6 g，当归10 g，地榆15 g，槐花 g，炮姜3 g，白蔹10 g。,第四十四页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,大便白多红少，脘痞纳呆，舌苔白腻，湿重于热，加霍香10 g，厚朴10 g，苍术10 g，六月雪30 g；大便红多白少，或纯为血便，加紫草1
15、5 g，丹皮10 g，荆芥(jn ji)穗10 g、鸡冠花15 g；身热加银花10 g，连翘10 g，鸭跖草30 g、蜀羊泉30 g。,第四十五页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,2、肝郁脾虚证，多见于缓解期，证见：腹痛腹泻，情绪不畅时加重，胸胁胀满，嗳气食少，脉弦。治法疏肝理气，健脾化湿。方选痛泻要方加减。药用柴胡6g，白芍15g，枳壳10 g，白术(bizh)0g，陈皮6g，防风10g，炒薏仁 g。,第四十六页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,若胸胁胀满疼痛加佛手6g，郁金10g，香附10g克，乌药10g；若兼神疲乏力，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，脾肾两虚
16、者加党参10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30 g，补骨脂10 g，肉豆蔻6 g，益智仁10 g，炮姜5 g，鸡内金10g；若兼湿热内蕴加黄连2g，苦参5g，木香(m xin)6g；久泻反复发作，大便次数增多，滑脱不禁加乌梅6g，焦山楂10g，石榴皮10g；腹部刺痛，痛位固定，气滞血瘀加血竭3 g研粉，分次吞服，失笑散10 g，川芎10 g，丹参15 g，红花6 g，桃仁10 g。,第四十七页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,3、脾肾阳虚证，多见于缓解期，证见：五更(wgng)泄泻，久泻不愈，腹痛隐隐，腹胀肠鸣，食减纳呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细。治法：温脾益肾，涩肠止泻；方选四神丸合附子理中汤加减，药用制附子5g，党参10g，苍白术各10g，炮姜5g，补骨脂10g，吴茱萸5g，肉豆蔻5g，五味子6g，炙甘草3g。,第四十八页，共五十八页。,七、证分四型，注意(zh y)兼夹,若年老体弱，久泻不止(bzh)，肛门脱垂加黄芪15g，升麻6g，赤石脂10g、禹余粮10g，罂粟壳10g；大便夹有粘液，里急后重，可加苦参6g、黄连2 g、木香5g；兼
