1、特殊人群高血压的处理(chl),第一页，共五十八页。,高血压的特殊人群,老年(lonin)高血压儿童与青少年高血压妊娠高血压高血压伴脑卒中高血压合并冠心病高血压合并糖尿病,高血压合并肾脏(shnzng)疾病高血压合并心衰高血压合并代谢综合征高血压合并外周血管疾病难治性高血压高血压急症和亚急症围手术期高血压,第二页，共五十八页。,一、老年(lonin)高血压,1 老年高血压的定义2 流行病学研究3老年高血压发病机理研究4老年高血压病的临床(ln chun)特点5 老年高血压的治疗原则,第三页，共五十八页。,老年(lonin)高血压定义,年龄 65岁符合常规高血压诊断标准：血压持续升高或3次以上非
2、同日(tn r)坐位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg单纯收缩期高血压(ISH):SBP140mmHg，DBP90mmHg,第四页，共五十八页。,发达国家(f d u ji),SHEP,SysChina,60-69岁 70-79岁,80岁,60岁,60-69岁 70岁(女),5,20.6%,23.6%,11%,8.1%,15.64%,老年高血压的流行病学资料(zlio)1991年我国人口普查资料显示,60岁以上高血压患病率为40.4%2002年卫生部营养与健康状况调查，60岁以上人群高血压的患病率为49%老年单纯性收缩期高血压（ISH）发病率,第五页，共五十八页。,老年(lonin
3、)高血压的来源老年高血压,收缩期高血压大动脉硬化弹性减退,混合型高血压老年期前高血压延续,第六页，共五十八页。,老年(lonin)高血压发病机理研究,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压血管内皮功能异常与老年高血压肾脏损害胰岛素抵抗血压调节功能失衡行为(xngwi)因素,第七页，共五十八页。,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压60岁以上的高血压患者，随着年龄(ninlng)的增长,大动脉中层弹力纤维减少胶原纤维、中层出现(chxin)钙化，大动脉弹性，缓冲能力舒张期大动脉不能足够弹性回缩舒张压正常或轻度增高,小动脉透明样变性动脉壁增厚使周围血管阻力增大左心室收缩力传至大动脉系统(xtng)收缩压
4、明显增高ISH,第八页，共五十八页。,衰老(shuilo),血管内皮功能异常与老年高血压内源性NO分泌NOS协组因子(ynz)浓度NOS活性,再生(zishng)内皮丧失释放NO能力,氧自由基堆积内皮素,内皮依赖型血管舒张功能下降,老年高血压,第九页，共五十八页。,肾脏损伤(snshng)与老年高血压,衰老(shuilo),排钠能力(nngl),灭活、清除NE能力受体a受体相对肾素活性,钠潴留,NE交感兴奋Ang,血,压升高,第十页，共五十八页。,老年(lonin)高血压与胰岛素抵抗,Burchfiel等研究了3562例老年高血压病患者(7193岁)，发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显：如
5、胰岛素抵抗和高胰岛素血症更严重(ynzhng)，血浆TC，TG及体重指数更高，HDL-ch更低。因此认为老年高血压病患者心血管疾病的危险性较中青年明显加大。大量研究结果表明，降压治疗能显著地降低脑血管意外的发生率，但冠心病发生率减少不明显，这可能与降压药物没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重等有关。,第十一页，共五十八页。,老年(lonin)高血压的临床特点,收缩压增高，脉压增大：ISH占60%，老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关血压波动大：血压“晨峰”现象增多易发生体位性低血压 改变直立位3min内，SBP下降20mmHg或DBP下降10mmHg，伴低灌注的症状餐后低血压餐后2
6、h内每15min测量血压1次，与餐前比较SBP下降20mmHg或餐前SBP90mmHg，餐后90mmHg或餐后血压仅有轻微(qngwi)降低，但出现低灌注的症状,第十二页，共五十八页。,老年(lonin)高血压的临床特点,表现为非勺型（夜间血压下降(xijing)幅度,常见(chn jin)血压昼夜节律异常10%）或超勺型（下降20%）,白大衣高血压增多“假性高血压”增多：动脉内实际血压不高，但由于袖带不能正常压迫硬化的肱动脉而使测量值虚高，老年人多见多合并靶器官损害：心、脑、肾常有不同程度损害,以上特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关,第十三页，共五十八页。,老年(l
7、onin)高血压治疗原则,老年高血压试验汇总分析表明降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%收缩压降低10mmHg和舒张压4mmHg，卒中的危险降低30%，心血管事件和死亡率降低13%高龄老年高血压降压治疗可降低总死亡率和脑卒中等（HYVET 试验）我国完成的Syst-China、STONE 等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生(fshng)风险,第十四页，共五十八页。,老年(lonin)高血压治疗原则,降压目标：老年(lonin)高血压患者的血压应降至150/90mmHg 以下如能耐受可降至140/90mmHg 以下但目前尚不清楚降至140/90mm
8、Hg 以下是否有更大获益,第十五页，共五十八页。,降压(jin y)治疗的基本原则,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好一线降压药除a受体阻滞剂外均可应用利尿剂、CCB、-阻滞剂、ACEI、ARB小剂量开始合并双侧颈动脉狭窄(xizhi)70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压,第十六页，共五十八页。,降压治疗(zhlio)的基本原则,收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH 患者治疗有一定难度，如何处理目前没有(mi yu)明确的证据参考建议：当DBP60mmHg如SBP150mmHg,则观察，可不用药物如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药如SB
9、P180mmHg,则用小剂量降压药用药中密切观察病情变化,第十七页，共五十八页。,二、妊娠(rnshn)合并高血压,流行病学(li xn bn xu),妊娠合并(hbng)高血压的患病率占孕妇的510 其中70是与妊娠有关的高血压 其余30在怀孕前即存在高血压,第十八页，共五十八页。,妊娠(rnshn)合并高血压分类,一般(ybn)将妊娠高血压分为三类：,慢性高血压合并妊娠-妊娠前即证实存在或在妊娠的前20 周即出现的高血压妊娠期高血压 妊娠20 周以后发生(fshng)的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常先兆子痫发生在妊娠20 周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24 小时尿蛋白
10、300mg）重度先兆子痫-为血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常,第十九页，共五十八页。,妊娠期高血压致病机制病因、机制不清楚(qng chu)，可能与以下因素有关,胎盘、滋养叶细胞缺血内皮、免疫、神经内分泌异常缩血管物质增多(ET、Ang II、CA、AVP、TXA等）扩血管物质绝对(judu)或相对减少(NO，PGI）,第二十页，共五十八页。,妊娠合并(hbng)高血压治疗策略,治疗(zhlio)的目的非药物治疗,保证母子安全和妊娠的顺利进行限盐、富钾饮食、适当活动(hu dng)、情
11、绪放松,药物治疗在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg 时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证妊娠期间的降压用药不宜过于积极,第二十一页，共五十八页。,妊娠合并高血压治疗(zhlio)原则,（1）轻度(qn d)妊娠高血压,药物治疗(zhlio)并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以,预防先兆子痫的发生,应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发,育影响的不确定性,非药物治疗是最安全的，有效的处理方法,第二十二页，共五十八页。,妊娠合并高血压治疗原则(yunz)（1）轻度妊娠高血压,在妊娠的最初20 周
12、，由于全身血管张力降低，患者血压可以恢复正常,在继续非药物治疗下，可以停用降压药物对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应根据妊娠期间血压水平(shupng)调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种类和剂量血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况,第二十三页，共五十八页。,妊娠(rnshn)合并高血压治疗原则（2）重度妊娠高血压,治疗(zhlio)的主要目的,最大程度降低(jingd)母亲的患病率和病死率,在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征对重
13、度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机,第二十四页，共五十八页。,妊娠合并(hbng)高血压药物选择,妊娠用药安全(nqun)分级：,A：在有对照组的早期(zoq)妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可,能对胎儿的伤害极小,B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应,C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予,第二十五页，共五十八页。,妊娠(rnshn)合并高血压药物选择,谨慎使用降
14、压药常用的静脉降压药物(yow)有拉贝洛尔和硫酸镁口服药物包括甲基多巴、受体阻滞剂美托洛尔或钙通道阻滞剂硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物妊娠期间禁用ACEI 或ARB,第二十六页，共五十八页。,三、高血压伴脑卒中,1.临床(ln chun)研究结果,一项系统评价(7 项随机对照试验)，结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管(xugun)事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势,第二十七页，共五十八页。,高血压伴脑卒中,PATS 及PROGRESS 结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防(yfng)有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血
15、性脑卒中和出血性脑卒中均有益。但ProFESS 研究中降压治疗组与安慰剂组相比主要终点(包括复发卒中)并无显著差异(研究对象：血压轻度升高，平均144/83mmHg）二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗、BP水平、药物有关PATS 和PROGRESS 均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）PRoFESS 入选急性脑卒中发作后平均15天的患者,第二十八页，共五十八页。,高血压伴脑卒中2.血压目标及药物(yow)选择 尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg 以内）一般应达到140/90 mmHg,常用(chn yn)的5,种降压(jin y)药物利尿剂，钙通道阻滞剂、,ACEI、AR
16、B 及B受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA 作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 可选择单药或联合用药,第二十九页，共五十八页。,高血压伴脑卒中,对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重(ynzhng)狭窄患者、严重(ynzhng)体位性低血压患者应谨慎降压治疗,第三十页，共五十八页。,高血压伴脑卒中,降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良(bling)反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等,第三十一页，共五十八页。,高血压伴脑卒中,房颤是脑卒中的危险因素，应按照现行指南进行抗凝治疗由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予考虑和注意。有条件的，可做基因检测目前已有新的抗凝药物利伐沙班问世(wnsh)，将为房颤抗凝增加了新的选择有研究提示ARB 可能有预防房颤及降低房颤患者心力衰竭住院的作用,第三十二页，共五十八页。,高血压伴急性(jxng)
