1、症 状 诊 断,中国中医研究院西苑(x yun)医院 心血管科 徐 凤 芹,第一页，共六十八页。,疼 痛,损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防御反应痛觉是机体避开或除去损伤的一种信号强烈或持久的疼痛可造成生理功能紊乱甚至(shnzh)休克,第二页，共六十八页。,疼痛(tngtng),学习要求 了解疼痛的发生机制(jzh)及伴随症状。掌握疼痛的病因和临床表现，问诊要点。,第三页，共六十八页。,疼痛(tngtng)的分类,皮肤痛：疼痛来自体表，定位明确，刺激常为机械性、化学性和温度。双重痛感：皮肤损伤后，先出现尖锐的刺痛（快痛），继而在1-2秒后出现烧灼样
2、痛（慢痛）内脏痛：内脏疾病的临床症状之一。刺激主要为内脏器官过度膨胀收到牵拉；平滑肌痉挛或收缩；化学刺激或机械刺激等。感觉位于身体深部，发生较慢而持久，缺乏“双重痛感”，定位较不明确。牵涉痛：当内脏器官病变时，常在体表的一定区域内产生感觉过敏或痛觉，为牵涉痛。牵涉痛的部位与病变的内脏有一定解剖相关性，即患病内脏与被牵涉皮肤部位的传入(chun r)神经纤维由同一后根进入脊髓。,第四页，共六十八页。,头 痛,根据发病缓急分类：急性头痛：病程在2周内。亚急性头痛：病程在3个月内。慢性头痛：病程大于3个月。根据病因分类：原发性头痛：如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛继发性头痛：如因外伤、感染、肿瘤(z
3、hngli)等所致的头痛,第五页，共六十八页。,头痛(tutng)病因,颅内病变(bngbin)颅外病变全身性疾病神经症：神经衰弱、癔病性头痛,第六页，共六十八页。,颅内病变(bngbin),感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿；血管(xugun)病变：脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑血管畸形等；占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、白血病时颅内浸润、脑内寄生虫病等；颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、脑内血肿、脑外伤后遗症等；其他:如偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后头痛等。,第七页，共六十八页。,颅外病变(bngbin),颈椎病及其他颈部疾病(jbng)等；神经痛，如三叉神
4、经痛等；眼、耳、鼻及牙齿疾病所致的头痛：屈光不正、青光眼、中耳炎、乳突炎、鼻炎、鼻窦炎、肿瘤、牙周炎等。,第八页，共六十八页。,全身性疾病(jbng),急性与慢性感染：流感(li n)、慢性肝炎、肺炎等；心血管疾病：高血压、慢性心功能不全中毒：外源性中毒：如铅、酒精、co、有机磷农药、药物等；内源性中毒：如尿毒症、乳酸中毒等；其他：中暑、低血糖、贫血、肺脑、月经期与绝经期头痛等。,第九页，共六十八页。,头痛(tutng)分类,急性头痛：颅内血管性疾病（蛛网膜下腔出血(ch xi)、动脉瘤或脑血管畸形出血(ch xi)）、感染性疾病，青光眼等。亚急性头痛:可能是严重疾病的表现，尤其是头痛进行性加
5、重时。颅脑外伤硬膜外血肿；发热或颈项强直亚急性脑膜炎；精神症状、呕吐、缓脉原发或转移瘤。慢性头痛：青壮年长期反复发作性或搏动性头痛血管性头痛或神经症；慢性肌收缩性头痛紧张性头痛。慢性头痛多为良性。,第十页，共六十八页。,头痛(tutng)的特点,头痛的部位：头痛的性质头痛的程度头痛发生的时间(shjin)与规律头痛加重或缓解的因素,第十一页，共六十八页。,头痛(tutng)的部位,单侧或双侧、前额或枕部，局部或弥散，颅内或颅外，对病因诊断有重要(zhngyo)价值。颅内或全身急性感染性疾病所致头痛全头痛，弥散性，较少放射；蛛网膜下腔出血牵涉至颈部；血管性头痛一侧眶后或额颞部搏动性头痛，常反复发
6、作；紧张性头痛双侧颈部或全头部；颅内疾病，如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等，疼痛多向病灶同侧放射，深在而弥散；颅外病变浅表性头痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内；高血压额部或全头部；神经性头痛部位不定，常呈弥漫性全头痛。三叉神经痛与神经分布的范围相关。,第十二页，共六十八页。,头痛(tutng)的性质,高血压及血管性头痛胀痛、搏动性痛；蛛网膜下腔出血爆裂样局限性或全头部剧痛，剧烈(jli)活动中或活动后出现；颅脑损伤钝痛紧张性头痛重压感、紧箍感；偏头痛一侧搏动性头痛或钻痛；丛集性头痛、三叉神经痛电击样痛或刺痛。,第十三页，共六十八页。,头痛(tutng)的程度,分轻、中、重头痛，但与病情轻重无平行关
7、系，与患者对痛觉的敏感性有关。剧烈头痛：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征。高血压(xuy)性头痛在血压(xuy)极度升高时发生的严重头痛，常是高血压(xuy)脑病或高血压(xuy)性脑出血的先兆。中度：颅外病变；轻度：脑肿瘤疼痛较长时间内多为轻度或中度。,第十四页，共六十八页。,头痛发生(fshng)的时间和规律,清晨头痛或头痛加剧：颅内占位性病变、高血压性、鼻窦炎；丛集(cngj)性头痛多在夜间发生；眼源性头痛常在长时间阅读后发生；女性偏头痛月经期发作频繁；脑肿瘤，慢性进行性，可有长短不等的缓解期；脑外伤头痛有明确的病史；神经性头痛病程长，有明显波动性和易变性。,第十五页，共六十八页。,头痛加
8、重或缓解(hun ji)的因素,摇头、咳嗽、打喷嚏、用力排便等使颅内压增高的动作，可使脑膜炎、脑肿瘤与血管性头痛加剧；精神紧张、焦虑、失眠等可诱发神经性头痛或加重。丛集性头痛在直立位时可缓解，腰椎穿刺后头痛则因直立位加重；颈肌急性炎症时的头痛颈部运动加剧；慢性或职业性颈肌痉挛所致者，可因颈肌按摩(nm)或活动逐渐缓解；组织胺试验可诱发丛集性头痛，麦角胺可使偏头痛缓解。,第十六页，共六十八页。,头痛的伴随(bn su)症状,伴发热：与头痛同时出现，多为急性感染、中暑等；头痛后出现可见于脑出血、某些急性中毒、颅脑外伤。伴剧烈呕吐：提示颅内压增高，呕吐后减轻者可见于偏头痛；伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基
9、底动脉供血不足、基底型偏头痛等；伴意识障碍：急性者见于颅内急性感染、蛛网膜下腔出血(ch xi)、一氧化碳中毒等；慢性头痛逐渐神志模糊提示有发生脑疝的危险。伴癫痫发作：脑血管畸形、脑寄生虫病、脑肿瘤；伴视力障碍：眼源性或脑肿瘤，短暂视力减退可见于椎基地动脉供血不足，偏头痛可有畏光畏声。,第十七页，共六十八页。,检查(jinch)要点,测T、R、P、BP及观察面部：发热急性感染、中暑、某些急性中毒、脑出血等；体温过低垂体前叶功能减退、酒精中毒；呼吸急促(jc)心衰、急性高热；血压升高高血压病；急性病容脑出血、中暑、酒精中毒、急性颠茄类中度等；CO中度口唇呈樱红色。注意有无偏瘫、脑膜刺激征：神经系
10、统与五官科检查：实验室与器械检查：血常规与生化检查、腰穿、血气分析、免疫学、脑电图、影像学、病理组织学检查等。,第十八页，共六十八页。,胸 痛,学习要求(yoqi)掌握胸痛的主要病因和临床表现了解胸痛伴随症状,第十九页，共六十八页。,胸痛(xin tn)的病因,胸壁疾病：皮肤及皮下组织(pxizzh)病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等；肌肉病变：外伤、劳损、肌炎等。肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹心血管疾病：冠心病、心包心肌病、血管病变、心脏神经症。呼吸系统疾病：支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜；胸膜病变：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸。其他疾病：
11、食道疾病；纵膈疾病；腹部疾病：肝脓肿、胆囊疾病、膈下脓肿等。,第二十页，共六十八页。,问诊要点(yodin),发病年龄与病史：青壮年胸痛（结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等）、40岁以上（心绞痛、心梗、肺癌）；病史。胸痛部位：包括疼痛部位及其放射(fngsh)部位。如胸壁疾病的疼痛部位常固定于病变部位、局限、局部压痛；带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞 的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射到同侧肩部等；非化脓性类软骨炎患部隆起、局部压痛、肤色正常。流行性胸痛胸、腹部肌肉剧烈疼痛，向肩颈部放射。食管、膈和纵隔肿瘤
12、、心绞痛和心肌梗塞的疼痛。,第二十一页，共六十八页。,问诊要点(yodin),胸痛性质：带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎则为烧灼痛；心绞痛呈压榨性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧感、濒死感；干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛等，呼吸时加重，屏气时消失；骨痛为刺痛；原发性肺癌、纵隔肿瘤为闷痛；肺梗死为突然剧烈刺痛、呼吸困难、发绀。持续时间：阵发性常为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致；炎症、肿瘤、栓塞致疼痛呈持续性。影响疼痛的因素：包括发生诱因、加重与缓解因素。伴随症状：伴吞咽困难或咽下痛，提示食管疾病；伴呼吸困难，提示肺病变较大范围，见于大叶性肺炎、自发气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；伴苍白
13、(cngbi)、大汗、血压下降，多考虑MI、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。伴咳嗽咯痰、伴咯血等。,第二十二页，共六十八页。,检查(jinch)要点,测T、R、P、BP体格检查：胸腹阳性体征，望触叩听。白血病、肋间神经痛、胸膜炎、自发性气胸(q xin)、心包炎、带状疱疹等。实验室检查：血常规及血沉、胸穿及心包穿刺、胸片、超声（心脏、胸水、胆囊）、心电图、核素等。,第二十三页，共六十八页。,腹痛(f tn),学习要求 掌握腹痛(f tn)的病因和临床表现熟悉腹痛的伴随症状和检查要点,第二十四页，共六十八页。,腹痛(f tn)病因,腹部疾病：腹膜炎：胃肠穿孔(chunkng)引起者最多
14、，疼痛位于炎症部位，常因加压、改变体位加剧，持续性锐痛，有压痛、反跳痛及肌紧张，肠蠕动音减弱或消失。腹腔脏器炎症：腹痛部位与病变脏器的体表投影相符。空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫、泌尿道结石梗阻。脏器扭转或破裂：肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、急性内脏破裂（肝脾、异位妊娠），剧烈绞痛或持续性疼痛。,第二十五页，共六十八页。,腹痛(f tn)病因,腹腔或脏器包膜牵张：术后或炎症后腹膜粘连、实质性脏器因病变肿胀，包膜张力增加(zngji)。化学性刺激：消化性溃疡，胃酸刺激发生刺痛或灼痛。肿瘤压迫或浸润：恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经。胸腔疾病的牵涉痛：AMI、心绞痛、急性心包炎
15、、肺梗死、胸膜炎、食道裂孔疝。类似急腹症。全身性疾病：尿毒症毒素刺激腹腔浆膜、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒致肠绞痛。其他原因：荨麻疹时胃肠粘膜水肿、过敏性紫癜时肠管浆膜下出血等。,第二十六页，共六十八页。,问诊要点(yodin),病史及年龄：消化性溃疡、胆绞痛及肾绞痛、炎症性腹痛、腹膜粘连性腹痛、胆道蛔虫性腹痛、。部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。中上腹、右上腹、右下腹、脐周、左下腹、下腹、全腹、牵涉性腹痛。结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病等腹痛呈弥漫性，部位不确定。性质和程度：消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈刀割样、烧灼(shozhu)样持续性疼痛，
16、可能并发急性穿孔；并发幽门梗阻者呈胀痛，呕吐后减轻或缓解。空腔脏器梗阻绞痛剧烈，难以忍受。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌呈进行性锐痛。慢性肝炎及淤血肝为持续性胀痛。肠寄生虫呈发作性隐痛或绞痛。结肠病变为陈发性痉挛性痛，排便后缓解。内脏破裂、异位妊娠，直肠病变，弥漫性腹膜炎。,第二十七页，共六十八页。,诱发、加重(jizhng)或缓解的因素：胆囊炎或胆石症;急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎；服碱性药缓解十二指肠溃疡；部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关；腹部受外部暴力后腹部剧痛并休克可能是肝脾破裂；急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，加压或改变体位加重；胃粘膜脱垂左侧卧位减轻，右侧加重；胃下垂、肾下垂久立或运动后加重，仰卧减轻；胰头癌仰卧疼痛出现或加重，前倾坐位或俯卧位缓解；返流性食管炎躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立减轻；肠炎排便后疼痛减轻，肠梗阻呕吐或排气后缓解。,第二十八页，共六十八页。,腹痛的伴随(bn su)症状,伴寒战、高热：急性炎症。伴黄疸：肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等。伴休克：急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、AMI、中毒性菌痢等。伴呕吐、腹胀、停止排便排气：胃肠梗阻。伴腹泻：肠
