1、癌症疼痛相关(xinggun)知识,第一页，共九十二页。,癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的评估和诊断癌痛的治疗癌痛治疗误区2013年NCCN癌痛指南更新(gngxn)解读,第二页，共九十二页。,概 述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验(tyn)，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的,第三页，共九十二页。,概 述,疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活(shnghu)质量，最新研究发现癌痛可影响患者的生存期。新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者
2、有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,第四页，共九十二页。,概 述,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症(i zhn)患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛,第五页，共九十二页。,疼痛(tngtng)的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏(nizng)性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,共
3、同(gngtng)机制：外围伤害性感受器和机械性感受器被化学刺激（肾上腺素、缓激肽）或机械刺激（肿瘤压迫和浸润）所激活和致敏。,第六页，共九十二页。,癌痛的原因(yunyn),癌痛的原因(yunyn),躯体(qt)因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,第七页，共九十二
4、页。,癌痛的评估(pn)和诊断,基本原则（评估内容、重点评估、动态评估）评估疼痛性质疼痛的特点(tdin)评估疼痛严重程度体检辅助检查,第八页，共九十二页。,癌痛的评估(pn)和诊断,基本原则评估内容：疼痛开始和持续的时间，发作和加重的时间疼痛的性质、部分和程度疼痛减轻或加重的影响因素疼痛的病因及类型曾经用过哪些(nxi)止痛治疗措施及疗效是否患有除肿瘤以外的其他疾病，尤其是重要器官的疾病情况心理精神状况，是否存在心理因素相关的疼痛家庭和社会支持情况，文化背景甚至宗教疼痛对身体活动的限制程度，是否影响患者的食欲、睡眠、性功能、情绪；是否影响患者的工作和日常生活，以及与同事、亲属间的关系；既往史
5、，如精神病史，药物滥用史,第九页，共九十二页。,重点评估：最近24小时内患者最严重(ynzhng)和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度疼痛量化评估应在患者入院后8小时内完成,第十页，共九十二页。,全面评估：应在患者入院后24内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时再次全面评估，原则上不少于2次/月。通常(tngchng)使用简明疼痛评估量表（BPI）评估疼痛及其对患者情绪、睡眠活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响,第十一页，共九十二页。,动态评估：持续、动态评估疼痛变化情况，包括疼痛程度，性质的变化，爆发性疼痛的发作，疼痛减轻
6、及加重因素，以及止痛(zh tn)治疗的不良反应动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应该记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化,第十二页，共九十二页。,疼痛(tngtng)的评估,疼痛(tngtng)强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,第十三页，共九十二页。,评估疼痛性质 大致有：锐痛、钝痛、酸胀痛、持续性痛、电击样痛、烧灼(shozhu)样痛、穿透样痛，麻木样痛，痛觉过敏。,第十四页，共九十二页。,疼痛的特点全方位疼痛：躯体、心理(xnl)、社会、精神顽固性疼痛伴有自主神经和心理学异
7、常伴有躯体症状痛苦与疼痛同时存在精神性疼痛社会性疼痛,第十五页，共九十二页。,疼痛(tngtng)评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度(zhn d)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,第十六页，共九十二页。,数字(shz)分级法(NRS),第十七页，共九十二页。,目测(m c)模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表(dibio)无痛，另一段代表(dibio)剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划
8、一交叉线,由评估(pn)者根据患者划的位置测算其疼痛程度,第十八页，共九十二页。,疼痛强度(qingd)评分Wong-Baker 脸,脸谱(linp)评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度(zhn d)疼痛 重度疼痛 剧痛,第十九页，共九十二页。,疼痛(tngtng)的评估,VAS和NRS是目前(mqin)普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,第二十页，共九十二页。,
9、体检全面体检和神经系统检查，以确定(qudng)疼痛原因心理状态评估,第二十一页，共九十二页。,癌痛治疗(zhlio),方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法强调综合治疗措施，包括药物，针灸、理疗，心理治疗、康复治疗等。共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高(t go)生活质量,第二十二页，共九十二页。,癌痛治疗(zhlio),癌痛治疗方法(fngf)病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,第二十三页，共九十二页。,WHO三阶梯止痛(zh tn)治疗,第二十四页，共九十二页。,药物镇痛(zhn tn)治疗,基
10、本原则(yunz)首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,第二十五页，共九十二页。,口服(kuf)给药,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受(jishu)稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,第二十六页，共九十二页。,按时(nsh)给药,即按照(nzho)规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,第二十七页，共九十二页。,按时(nsh)给药,PRN给药方案 持续预防疼痛(tngtng)疗法,过量(guling)镇痛疼痛,第二十八页，共九十二页。,个体化给药
11、,对麻醉药品的敏感度个体间差异(chy)很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,第二十九页，共九十二页。,注意具体(jt)细节,检测(jin c)用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果,第三十页，共九十二页。,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限(jxin)性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,第三
12、十一页，共九十二页。,NSAIDs镇痛(zhn tn)机制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量(jling)较其抗炎所需剂量(jling)为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,第三十二页，共九十二页。,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向(qngxing)者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、
13、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,第三十三页，共九十二页。,阿片类药物(yow),癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显(mngxin)首选无创途径给药,第三十四页，共九十二页。,对于中度(zhn d)疼痛的患者，可以先使用弱阿片类药物，如可待因，曲马多。对于剧烈疼痛的患者，直接使用强阿片类的药物，首选半衰期短的纯阿片受体激动剂，如吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮、丁丙诺,第三十五页，共九十二页。,即释吗啡(ma
14、 fi)剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日(dngr)总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,第三十六页，共九十二页。,缓释吗啡(ma fi)剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服(kuf)，即q12h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,第三十七页，共九十二页。,芬
15、太尼透皮贴剂初始(ch sh)剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h第四天：第二(d r)贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,第三十八页，共九十二页。,镇痛(zhn tn)药物的剂量转换,阿片类药物(yow)剂量换算表,奥施康定需要(xyo)在芬太尼贴剂去掉18h后服用,第三十九页，共九十二页。,镇痛(zhn tn)药物的剂量转换,其他(qt)药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量(jling)转换,多瑞吉和其他阿片类药
16、物的剂量转换,第四十页，共九十二页。,阿片类药物(yow)个体化剂量滴定,争取5个半衰期内滴定达到(d do)理想止痛剂量,第四十一页，共九十二页。,阿片类药维持(wich)量用药原则,阿片类药维持量用药(yn yo)原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量1020,第四十二页，共九十二页。,口服(kuf),未使用(shyng)阿片类药物,正在使用(shyng)阿片类药物,初始剂量,60分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,静脉推注,急性疼痛的后续处理,MRS变化,第四十三页，共九十二页。,疼痛(tngtng)710（疼痛急症）,疼痛(tngtng)46,疼痛(tngtng)13,考虑换用缓释药物，伴随解救药物b再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c根据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家
