1、消 化 系 统 肿 瘤,南昌大学一附院肿瘤科陈 丽,第一页，共四十四页。,直肠癌（rectalcancer）,概述 病理 临床表现 诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)分期 放射治疗 放射治疗反应及处理,第二页，共四十四页。,概述(i sh),定义:指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌，消化道常见的肿瘤.以手术(shush)为主，根治性切除术后5年生存率60左右,第三页，共四十四页。,概述(i sh),流行病学(li xn bn xu),高发区,东北及华北的部分(b fen)地区发病率也较高,江苏、浙江、上海、福建、台湾、香港,国内外资料表明,美国、欧洲和澳洲地区直肠癌发病率较高
2、,大肠癌的发病率和死亡率正在迅速上升,第四页，共四十四页。,概述(i sh),流行病学(li xn bn xu),国内流行病学(li xn bn xu)特点,年龄中位数为45岁左右,低位大肠癌多见，直肠癌占60%-75%,合并血吸虫病者多见,第五页，共四十四页。,概述(i sh),病因学,饮食(ynsh)因素,环境因素,其他(qt)因素,大肠癌病因中，饮食、环境因素的重要性,大于遗传、种族因素,第六页，共四十四页。,概述(i sh),饮食(ynsh)因素,高脂肪饮食(ynsh)：使胆酸、胆固醇代谢产生增,加，使肠道中厌氧菌增多，这些成为致癌,原或促进致癌原形成,低纤维饮食：使大便次数减少，大便
3、中有,毒物质在肠道中存留时间长，与肠粘膜接,触时间延长,亚硝酸胺：诱发细胞突变；油煎或烘烤蛋,白质产生甲基芳香胺诱发大肠癌,第七页，共四十四页。,概述(i sh),环境因素,硒：土壤(trng)中缺硒，使致癌原有更多机会附,着于脱氧核糖核酸上,血吸虫病(xu x chn bn)：大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积,造成反复的粘膜溃疡、修复以及慢性炎症,等病变，大肠粘膜上可出现腺瘤状增生，,在腺瘤的基础上发生癌变,吸烟：长期小剂量经呼吸道吸入的烟草中,含有1，1-甲基肼，可能诱致大肠癌,第八页，共四十四页。,概述(i sh),其他(qt)因素,在肠癌高发区的成人(chng rn),癌前病变:直肠腺瘤患者
4、 家族性肠息肉病 绒毛状腺瘤,以前患过大肠癌者,大肠癌患者的家庭成员,癌症家庭综合征患者之家庭成员,盆腔受过放射治疗者,慢性溃疡性结肠炎患者,第九页，共四十四页。,概述(i sh),预防措施,合理(hl)饮食：以低脂肪多纤维素饮食为妥,治疗癌前病变(bngbin)：如大肠腺瘤,防治与消灭血吸虫病：,研究高发人群：开展大肠癌致病因子抑,制剂的研究，如饮水中加入亚硒酸钠,第十页，共四十四页。,概述(i sh),淋巴(ln b)引流,直肠(zhchng)、肛管淋巴引流,肠系膜下动脉根部的淋巴结,髂外淋巴结,第十一页，共四十四页。,第十二页，共四十四页。,病 理,肿瘤(zhngli)的大体分类,中晚期
5、大肠癌,隆起(ln q)型,浸润(jnrn)型,胶样型,溃疡型,局限溃疡型,浸润溃疡型,第十三页，共四十四页。,病 理 学,组织学类型(lixng),乳头状腺瘤,管状腺癌(xin i)分高、中、低分化腺癌三级,粘液腺癌,印戒细胞(xbo)癌,未分化癌,腺鳞癌,鳞状细胞癌,第十四页，共四十四页。,病 理 学,扩散(kusn)途径,浸润(jnrn)转移,种植(zhngzh)转移,淋巴道转移,血道转移,第十五页，共四十四页。,病 理 学,浸润(jnrn)转移,大肠癌生长速度较慢，直肠癌环绕(hunro)肠管,一周(y zhu)约需18-24个月,癌在肌层及浆膜下层中蔓延，主要以粘,膜层为广，因而结肠
6、癌要求术中切除远,近端各10-20CM的结肠,为保留肛门功能，直肠癌下切缘应距肛,门至少5CM,大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润,邻近的组织器官,第十六页，共四十四页。,病 理 学,种植(zhngzh)播散,腹膜面种植播散(b sn)：常见于大肠癌浸透肠壁浆膜,层时,肠腔内的种植播散(b sn)：肿瘤上的癌细胞可以脱落,进入肠腔,医源性的种播散：医务人员在诊断治疗时所造,成的肿瘤播散，称为医源性播散，例如：手术,中手套、器械、缝针、线等沾染、移动癌细胞,挤压肿块使癌细胞从淋巴道、血流转移，冲洗,使癌细胞流动到全腹腔,第十七页，共四十四页。,病 理 学,淋巴(ln b)道转移,癌灶向外浸润出的
7、癌细胞(xbo)可经细胞(xbo)外间,隙渗入(shnr)淋巴管，而沿淋巴管转移,癌灶直接浸及淋巴管,晚期可出现左锁骨上淋巴结转移,淋巴结具有阻挡癌细胞扩散的作用，因,此只要转移的淋巴结未超过手术切除范,围之外，癌症仍有根治的可能,第十八页，共四十四页。,病 理 学,血行转移 癌肿侵入(qnr)静脉沿门静脉转移至肝 经髂静脉转移至肺、骨和脑 直肠癌手术时约有1015的病例已发生肝转移 直肠癌梗阻和手术时挤压，易造成血行转移,第十九页，共四十四页。,临床表现,早期:可无任何症状.癌肿增大可出现下列三组症状 1、直肠刺激症状:如便意频繁，便前肛门有下坠感，里急后重，便不尽感，并可伴腹胀，下腹不适。
8、2、粪便异常:如大便表面带血、黏液便、或脓血便。甚者(shn zh)有大便变形、变细等。3、梗阻症状:癌肿侵犯致肠管狭窄，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀，甚者可见肠型并有肠鸣音亢进等。若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状,第二十页，共四十四页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),诊断(zhndun),鉴别(jinbi)诊断,病史及辅助检查典型X线表现：诊断大肠癌的重要依据,病理检查：确诊依据,第二十一页，共四十四页。,辅 助 检 查,血常规：了解有无(yu w)贫血,大便(dbin)隐血试验：可作大规模普查筛选取,基本检查(jinch)：肝肾功能、心电图、胸片、肝
9、脏,癌胚抗原（CEA）：,内窥镜检查：乙状结肠镜检查，光纤内窥镜,X线检查：低张、气钡双重造影，钡灌肠,CT：,DSA：明确肿瘤出血位置，并进行止血治疗,后腹膜B超检查,第二十二页，共四十四页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),癌胚抗原（CEA）,但观察(gunch)CEA水平的动态变化，对于估计预后,CEA不具有(jyu)特异性诊断价值，结肠癌、肺癌,和观察疗效和诊断复发方面具有一定的帮助,结肠之、肝硬化均有增高,胰腺癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤,第二十三页，共四十四页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),内窥镜检查(jinch),面下1mm左右(zuyu
10、),乙状结肠镜检查：取活检确诊,光纤内窥镜：诊断准确性高，缺点是,切取组织较少，活检仅能达到粘膜表,第二十四页，共四十四页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),C T,了解肿块大小(dxio)、浸润肠壁的程度、与,螺旋CT仿内镜成像更有利于观察(gunch)病变,空间位置、形态,CT是肿瘤随访、观察重要手段,周围组织关系、转移淋巴结情况,第二十五页，共四十四页。,鉴别(jinbi)诊断,痔 肛裂 慢性直肠炎 直肠(zhchng)息肉 痢疾,第二十六页，共四十四页。,分 期,国际抗癌联盟(linmng)（UICC）提出的TNM分期,T原发肿瘤TX原发灶情况无法评估T0无原发肿瘤证据
11、Tis原位癌，上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达 黏膜下层T1癌侵达黏膜下层T2癌侵达肠壁固有肌层T3癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于(wiy)无浆 膜层的结肠、直肠时，癌侵达结肠旁或直肠旁T4癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构,第二十七页，共四十四页。,分 期,国际抗癌联盟（UICC）提出(t ch)的TNM分期,N区域淋巴结NX区域淋巴结无法(wf)评估NO区域淋巴结无转移N1l3个淋巴结转移N24个区域淋巴结转移M远处转移MX无法评估有无远处转移MO无远处转移Ml有远处转移,第二十八页，共四十四页。,分 期,国际抗癌联盟（UICC）提出(t ch)的TNM分期,0 Tis
12、 T1-2N0M0 T3、T4 任何(rnh)TN1任何(rnh)TN2 任何T、NM1,第二十九页，共四十四页。,分 期,我国大肠癌临床(ln chun)病理分期试行方案,I 期（DUKES，A）,II 期（DUKES，B）,III 期（DUKES，C）,IV期（DUKES，D）,第三十页，共四十四页。,分 期,我国大肠癌临床病理分期试行(shxng)方案,I 期（DUKES，A）,病变限于(xiny)粘膜层（原位癌）,病变侵及粘膜(zhn m)下层,病变侵及肠壁肌层,第三十一页，共四十四页。,分 期,我国大肠癌临床病理分期试行(shxng)方案,II 期（DUKES，B）,病变侵及浆膜(j
13、in m)，或侵及周围组织和器官，,但尚可一起(yq)作整块切除,第三十二页，共四十四页。,分 期,我国大肠癌临床病理(bngl)分期试行方案,III期（DUKES，C）,伴病灶(bngzo)附近淋巴结转移,伴供应血管(xugun)和系膜根附近淋巴结转移,指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移,第三十三页，共四十四页。,分 期,我国大肠癌临床(ln chun)病理分期试行方案,IV期（DUKES，D）,伴远处(yun ch)脏器转移（肝、脑、肺、骨转移）,伴腹广泛播散，无法(wf)全部切除者,移），或供应血管根部广泛转移无法全部,伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结的转,切除者,病变已广泛浸润邻近组织,第
14、三十四页，共四十四页。,放射治疗,治疗(zhlio)原则 术前放射治疗 术后放射治疗 单纯放射治疗,第三十五页，共四十四页。,放射治疗,治疗原则:是以手术切除为主的综合治疗根治术后失败原因:局部复发，其次远处转移(zhuny)T3-4N1-2M0:采用术后放疗+化疗综合治疗均可提高局部控制率及生存率局部晚期直肠癌:术前放疗或放化疗低位直肠癌:术前放疗,第三十六页，共四十四页。,放射治疗,术前放疗适应证:低位直肠癌 直肠癌已侵及器官照射范围:直肠原发灶 周围组织器官 盆腔淋巴结引流区布野方法:盆腔野前后(qinhu)2野垂直照射具体方法:在模拟透视下定位盆腔野上界:L5下缘水平 下界:依据肿瘤的
15、下界水平而定,闭孔下缘，低位直肠癌，则下界在肛门水平 侧界:在真骨盆外缘12cm放射源:6MV以上的高能X线，60Co-剂量:常规分割，1.82.0Gy/次，5次/周，4550Gy55.5周。放射治疗后休息46周手术,第三十七页，共四十四页。,放射治疗,术后放疗适应证:侵及浆膜或肠外组织 病变与盆腔组织或器官有粘连，或淋巴结转移等 DukesB、DukesC照射范围:瘤床、肠旁组织、盆腔淋巴结引流区及手术疤痕区布野方法:三野-后野加两侧野 四野-前后野加两侧野剂量：晚期，残存者 大野照4550Gy/5周后缩野盆腔野：上段直肠癌下界通常在闭孔下缘下段直肠癌下界应包括会阴手术切口余与术前放射治疗设
16、计相同(xin tn)侧野：上下界同盆腔野前界：股骨头顶点水平，如盆腔器官受侵，侧野前界包括髂外淋巴结后界：通常在骶骨后1.52cm。经腹会阴联合手术者，则后界应包括会阴,第三十八页，共四十四页。,放射治疗,术后放疗三野等中心照射(zhosh)：后盆腔野加两侧野依据肿瘤的下界水平而定缩野照射：缩野的设计可根据钡剂灌肠检查盆腔CT扫描术中留置的银夹标记瘤床 最好应用CT模拟定位机定位放射源：同术前放射治疗剂量：常规分割放疗同术前放疗总剂量50Gy/55.5周切除不彻底，剂量达4550Gy后缩野加量1015Gy，局部剂量可达6065Gy,第三十九页，共四十四页。,放射治疗,单纯放射治疗适应证：局部晚期各种原因不能手术术后复发的病人照射(zhosh)范围：原灶、肠旁组织及盆腔淋巴结引流区布野方法：后盆腔野和两个侧野照射后盆腔野和两个前斜野，两斜野中心轴成120夹角，中心轴在后野中心轴上，两野相交于靶区中心。如果肿瘤靠近肛门，也可加用会阴野。斜野：仰卧位或俯卧位两斜野之间的夹角不小于90此野的设计最好用CT片或CT模拟扫描经治疗计划系统（TPS）设计会阴野：胸膝卧位，也可用侧卧位。以髂骨弓状线
