1、第二节 骨关节结核(jih),陈彦胜,第一页，共四十页。,一 脊柱(jzh)结核,脊柱结核，占全身(qun shn)骨与关节结核的首位。绝大多数为椎体结核，附件结核多继发于椎体结核，或与椎体结核同时存在。单纯附件结核约占整个脊柱结核的1%。椎体结核中又以腰椎最多，胸椎次之。,第二页，共四十页。,现代医学认为，大多数椎体结核只有一个病灶，但可同时累及相邻数个椎体。少数可有两个或三个以上病灶，其间(qjin)有健康椎体和椎间盘间隔。脊柱结核按原发病灶部位可分为三型。,第三页，共四十页。,1中心型：病灶位于椎体中心部，以骨质破坏为主，椎体可被压缩成楔状，易自骨化中心穿破(chun p)周围软骨，侵入
2、椎间盘和相邻椎体。在成人，病灶可长期局限于椎体中心，并出现死骨，死骨吸收后形成空洞，周围骨质稍有致密。,第四页，共四十页。,第4腰椎椎体中心较大范围骨破坏，椎体后部(hu b)略窄，邻近椎间隙不窄，腰椎侧弯。,第五页，共四十页。,2边缘型：可发生于椎体上、下缘的左、右侧和前、后方，后方病变容易造成脊髓或神经根受压。3骨膜下型：比较少见，多由于脓肿沿前纵韧带上、下蔓延，相邻(xin ln)椎体的前侧部分长期被骨膜下脓肿或结核性肉芽组织腐蚀的结果。,第六页，共四十页。,第3腰椎椎体左上外部分显示局限性骨破坏(phui)，其周围轻度硬化。,第七页，共四十页。,骨膜下型第2腰椎椎体下缘骨侵蚀(qnsh
3、)破坏，第2、3腰椎椎间隙变窄，第24腰椎椎体前缘凹陷状骨破坏。,第八页，共四十页。,骨质破坏、脊柱(jzh)畸形,第九页，共四十页。,椎间隙变窄,第十页，共四十页。,椎体结核多形成寒性脓肿，有两种表现形式：一是沿椎体骨膜(gm)下蔓延，形成广泛的椎旁脓肿；二是沿筋膜间隙蔓延，在远离病灶部位形成流注脓肿。,胸椎(xingzhu)结核及椎旁脓肿,第十一页，共四十页。,不同部位椎体结核(jih)的寒性脓肿的蔓延途径大致如下：上部颈椎，形成咽后壁脓肿；下部颈椎，形成食管后脓肿。颈胸段脊椎，脓肿可沿颈长肌蔓延到上纵隔两侧，类似纵隔肿瘤。胸椎，椎旁脓肿最常见。腰椎，形成腰大肌脓肿。胸腰段脊椎，可同时具有
4、椎旁脓肿和腰大肌脓肿。腰骶段脊椎，可同时具有腰大肌脓肿和骶前脓肿。,第十二页，共四十页。,寒性脓肿(nngzhng),第十三页，共四十页。,当病灶趋于静止时，寒性脓肿可自行吸收或钙化，但常溃破，形成窦道；也有的脓肿壁与胸、腹腔脏器如肺、肠道、膀胱发生粘连(zhnlin)，最后穿破，形成内瘘。,第十四页，共四十页。,脊柱(jzh)结核常见的局部症状和体征如下：1疼痛：局部有轻微钝痛，于劳动、咳嗽或持重物时加重。2脊柱崎形：椎体破坏塌陷后，形成角状后凸畸形，胸椎较明显，颈椎和腰椎因原有生理前凸，虽有后凸畸形，但不甚明显。,第十五页，共四十页。,3、肌肉痉挛、姿势异常和活动受限：颈椎结核患者可有斜颈
5、畸形，或头前屈，并用(bn yn)双手托住下颌部，以减轻疼痛，活动明显受限。胸、腰椎结核患者不能弯腰，走路时以双手扶腰以保持躯干平稳。,第十六页，共四十页。,从地上拾物时，不易弯腰去拾，而是屈髋、屈膝(qx)、挺腰下蹲，一手撑在大腿前面，另一手去拾地上的东西。这种现象应用于检查小儿脊柱结核，称为拾物试验。,第十七页，共四十页。,4寒性脓肿：脊柱结核易发生椎旁脓肿和流注脓肿。对可能发生脓肿的部位要细心检查，如对颈椎结核患者(hunzh)应检查咽后壁和颈两侧，对胸椎结核患者(hunzh)应检查背部和胸廓，对腰椎结核患者(hunzh)应检查髂窝、股三角及大腿周围。有怀疑时，还可作穿刺。,第十八页，共
6、四十页。,椎体破坏情况随病理(bngl)类型不同而异，中心型可有死骨、空洞形成，周围骨质疏松；边缘型表现溶骨破坏；椎体破坏严重者可发生楔形压缩，甚至消失。椎间隙可模糊、变窄或消失。,第十九页，共四十页。,脊柱结核可并发截瘫，其中，椎体结核的截瘫发生率在10%左右(zuyu)。椎弓因三面环绕骨髓，故椎弓结核的截瘫发生率为25%左右。并发截瘫的脊柱结核，主要发生在颈椎和胸椎。因这些部位椎管狭窄，而脊髓较粗大，缓冲余地较少。,第二十页，共四十页。,脊髓受病灶破坏产物（脓肿、干酪样物、死骨、肉芽或坏死的椎间盘等）的压迫，即可发生(fshng)截瘫。因这种截瘫是发生(fshng)在骨病变的活动期，故称为
7、骨病变活动型截瘫或早期截瘫，手术减压效果较好。,第二十一页，共四十页。,当骨病变已治愈，但脊柱有明显后凸畸形(jxng)，脊髓长期受到后凸椎体缘的磨损，或椎管内纤维组织大量增生，压迫脊髓，也可逐渐出现截瘫现象，称为骨病变治愈型或晚期截瘫。因此时脊髓组织已有相当明显的退行性改变，手术减压效果较差。,第二十二页，共四十页。,【鉴别诊断(zhndun)】脊柱肿瘤脊柱肿瘤多为恶性，表现为椎体破坏、压缩，但一般只累及一个椎体，相邻椎间隙宽度多保持正常，常有椎弓根破坏，椎体两旁有球形阴影。,第二十三页，共四十页。,【治疗】对于脊柱结核患者，应重视全身治疗，一般轻症或不适宜手术治疗的患者，采用非手术治疗。包
8、括全身支持疗法、抗结核药物的应用和局部(jb)制动等。有手术适应证的患者，可行病灶清除。,第二十四页，共四十页。,术前做好充分准备，注意提高全身抵抗力，纠正贫血，系统运用抗结核药物，使中毒症状得到有效控制，血沉下降后才可安排手术。由于脊柱(jzh)手术位置较深，周围解剖关系复杂，重要器官多，各部位病变应根据局部解剖采用不同的手术入路。,第二十五页，共四十页。,但不管何种入路，定位要准确，显露要充分，椎体(zhu t)结核病变包括死骨、脓肿、干酪样物质、肉芽组织和坏死椎间盘等，要充分清除，不留死角。病灶清除满意并彻底冲洗后，可同时切取患者骼骨或将显露时取下的肋骨进行前路植骨。不适宜前路植骨者，或
9、不需进行病灶清除术者，且患者脊柱又不稳定，可行后路植骨融合术。,第二十六页，共四十页。,结核病灶清除术可清除脓肿、肉芽、死骨和坏死(hui s)的椎间盘，改善局部血运，以利修复；并可解除和防止脊髓受压。,第二十七页，共四十页。,二 髋关节结核(jih),占全身骨关节结核的第三位。10岁以内儿童多见，男多于女，单侧多于双侧。以滑膜结核多见，很少形成脓肿、窦道。病变发展导致全关节结核，出现病理性脱位或半脱位。关节软骨破坏(phui)后导致关节纤维性或骨性强直。,第二十八页，共四十页。,早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦，患肢轻度跛行，髋部疼痛；中期疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩，在髋部前、外、后侧出
10、现脓肿或窦道(du do)；晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）阳性。,第二十九页，共四十页。,X线检查：关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏(phui)、空洞或小死骨；全关节结核表现为关节面破坏(phui)，关节间隙狭窄。,第三十页，共四十页。,右髋关节结核右股骨颈局部破坏，其中有密度较大的死骨。股骨头骨骺因炎症充血(chngxu)、生长迅速而较左侧者大。右髋关节间隙变窄，关节囊肿胀。,第三十一页，共四十页。,髋关节结核(jih)股骨头、颈、髋臼外上部明显骨破坏，致使髋臼扩大，股骨头向外上方脱位。髋部诸骨疏松、萎缩。
11、,第三十二页，共四十页。,全身治疗(zhlio)同骨关节结核。局部治疗：在抗痨基础上作病灶清除术，术后继续抗痨612个月，术后3个月摄X线片复查，病变稳定，无股骨头缺血表现时，才能弃拐行走。,第三十三页，共四十页。,膝关节结核(jih)发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。儿童和青壮年多见，单侧多见。起病缓慢，全身症状轻。早期关节肿胀、压痛，局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。晚期疼痛剧烈，患膝出现屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道和关节强直。,第三十四页，共四十页。,X线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙(jin x)增宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面
12、破坏，关节间隙(jin x)狭窄。,第三十五页，共四十页。,滑膜型膝关节(gunji)因积液而导致髌上囊及后囊极度膨隆，髌骨上、下脂肪垫象消失。关节(gunji)间隙增宽。膝部诸骨疏松。,第三十六页，共四十页。,滑膜型胫骨上端关节面边缘局部(jb)骨破坏。外侧关节间隙变窄。,第三十七页，共四十页。,骨型原发于股骨干骺端，造成骨破坏后又穿破骺板，累及骨骺及膝关节，关节囊明显(mngxin)肿胀。,第三十八页，共四十页。,全身治疗同骨关节结核。局部治疗：根据病情和年龄(ninlng)不同，选择滑膜次全切除术或病灶清除术，或膝关节加压融合术。术后继续抗痨治疗，尽早练习膝关节活动，以防关节粘连，术后1个月可扶双拐下地行走。,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,第二节 骨关节结核。脊柱结核，占全身骨与关节结核的首位。第2腰椎椎体下缘骨侵蚀破坏，第2、3腰椎椎间隙变窄，第24腰椎椎体前缘凹陷状骨破坏。脊柱肿瘤多为恶性，表现为椎体破坏、压缩，但一般只累及一个椎体，相邻椎间隙宽度多保持正常，常有椎弓根破坏，椎体两旁有球形阴影。关节软骨破坏后导致关节纤维(xinwi)性或骨性强直。X线检查：关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小死骨,第四十页，共四十页。,
