1、旧课复习(fx),1.吗啡急性中毒表现为（）、（）、（）三联征。2.（）是风湿性和类风湿性关节炎对症治疗的首选(shu xun)药。3.（）几无抗炎、抗风湿作用。4.简述阿司匹林的不良反应？,第一页，共三十一页。,第十八章 利尿药和脱水(tu shu)药,康养工程系 代传艳,第二页，共三十一页。,教学(jio xu)目标,掌握 呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用、临床应用、不良反应与用药护理；熟悉 螺内酯和甘露醇的作用(zuyng)特点及临床应用；了解 利尿药的作用部位和作用机制。,第三页，共三十一页。,情景(qngjng)导入,导入情景：田女士，40岁。因小孩生病，匆忙中从七楼将小孩抱着跑下楼梯，到
2、医院安置完小孩后，发现自己心慌，经医生询问病史，诉说双下肢近两年一直处于浮肿状态(zhungti)。医生初步诊断为风湿性心脏病、心功能不全度。安排住院，给予口服地高辛、氢氯噻嗪、10%氯化钾进行治疗。请思考：1使用利尿药治疗的目的是什么？2为什么同时口服氯化钾？换用螺内酯可以吗？,第四页，共三十一页。,水肿(shuzhng),体液在组织间隙(jin x)积聚,体液(ty)在体腔中积聚,积水,第一节利尿药,利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物，临床用于各种原因引起的水肿等等。,第五页，共三十一页。,尿的生成(shn chn)包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（
3、一）肾小球的滤过,一、利尿药作用(zuyng)的生理学基础,原尿 约180L/d,肾血流量肾小球有效(yuxio)滤过压,决定原尿量,药物对此处的利尿作用弱,第六页，共三十一页。,（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：6570%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：3035%Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖(yli)管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。3、远曲小管和集合管:510%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。,第七页，共三十一页。,6570%Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,3035%Na+被
4、重吸收,近曲小管,远曲小管,集合(jh)管,第八页，共三十一页。,二、常用利尿药的分类、作用部位(bwi)及机制,低效 利尿药,留K+利尿药,第九页，共三十一页。,高效(o xio)利尿药(袢利尿药)呋塞米、依他尼酸、布美他尼,呋塞米（Furosemide，速尿）,【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。作用部位(bwi)：髓袢升支粗段髓质部和皮质部,第十页，共三十一页。,抑制(yzh)髓袢升支粗段Na+-2Cl-K+共同转运体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用(zuyng)机制：,第十一页，共三十一页。,2.扩张血管：（1）
5、扩张肾血管，降低肾血管阻力(zl)，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,第十二页，共三十一页。,【临床(ln chun)应用】,严重水肿（心、肝、肾）急性肺水肿（首选药）和脑水肿：急慢性肾功能衰竭（早期-较好防治作用）扩张肾血管肾血流尿量冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死(hui s)加速某些毒物的排出（药物中毒的抢救）高钾血症和高钙血症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,心性水肿：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药 和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用。肾性水肿：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效；慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗。肝性水肿：开始时不宜
6、(by)用强效利尿药，易引起低血容 量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先 用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类。,第十三页，共三十一页。,【不良反应与用药(yn yo)护理】,1.水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症等，低钾血症最多见。限制含钠食物摄入，注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。2.耳毒性：大剂量快速静脉给药时可引起(ynq)耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。应避免与对听神经有损害的氨基糖苷类抗生素合用。,3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：抑制尿酸排泄。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多(zn du)，偶有间
7、质性肾炎。偶致骨髓抑制。,第十四页，共三十一页。,中效利尿药,氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【药理作用】1.利尿(l nio)作用：温和、持久。作用部位：远曲小管近段,第十五页，共三十一页。,作用机制 抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏(shnzng)的稀释功能。对浓缩功能无影响。,第十六页，共三十一页。,2.抗利尿作用机制：因其排Na、Cl，使血浆(xujing)渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压(jin y)作用,用药初期(chq)因利尿、减少血容量而降压，后期因排钠，减少钠钙交换，使血
8、管扩张而降压。,第十七页，共三十一页。,【临床(ln chun)应用】,1.治疗各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要(zhyo)治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加。对心性水肿时，与强心苷合用补充钾盐。2.治疗高血压：为常用的基础降压药，与其他降压药合用。3.治疗尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,第十八页，共三十一页。,【不良反应与用药(yn yo)护理】,1.水、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯血症等。2.代谢异常(ychng)（三高）高血糖。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用GS减少血糖，糖尿病患者应慎用。高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。高尿酸血症。竞争性
9、抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎(p yn)、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,第十九页，共三十一页。,低效利尿药,螺内酯(安体疏通)氨苯喋啶部位 远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制 竞争对抗醛固酮 抑制Na+-K+交换 特点 作用弱，起效慢，维持时间(shjin)长用途 醛固酮增多的顽固性水肿 各种轻度水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿,第二十页，共三十一页。,乙酰唑胺,作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使 Na+、H+交换减少，产生弱的利尿作用。目前很少用于利尿，因可使眼内压降低，主要用于治疗(zhlio)青光眼和脑水肿。常见不良反应有嗜睡、面部和四肢麻木，长
10、期应用可发生低血钾、代谢性酸中毒等。,第二十一页，共三十一页。,利尿药利尿药物(yow)强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果好，留钾利尿作用差，各型水肿吾用它，强中谨防“四一症”，弱效注意钾过剩。,注：1.强中弱分别(fnbi)指强中弱效能利尿药。2“四一症”指强效能药四低一高。（低血容量，血钾，血氯，血钠，高尿酸血症）中效能药四高一低（高血氧，尿素氮血症，尿酸血症，血糖，低血钾）,第二十二页，共三十一页。,脱水药指能迅速提高血浆和肾小管液渗透压，从而使组织(zzh)脱水的药物。特点：i.V后迅速提高血浆渗透压。经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收
11、，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。,第二节脱水(tu shu)药,第二十三页，共三十一页。,甘露醇(20%的高渗水(shn shu)溶液),【作用(zuyng)及应用】,1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆(xujing)转移而产生脱水作用。降低颅内压的首选药，可用于脑水肿。可降低眼压治疗青光眼。静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。,第二十四页，共三十一页。,2.利尿(l nio)作用 水和电解质的排出 稀释血液循环血容量肾小球滤过率尿量 肾小管腔液渗透压利尿3.扩张肾血管，增加肾血流量 用于预
12、防急性肾衰,第二十五页，共三十一页。,【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕(xunyn)、视力模糊。,【禁忌症】慢性心功能不全者(因增加循环(xnhun)血容量而加重心负);活动性颅内出血者。,第二十六页，共三十一页。,高效(o xio)利尿药 呋塞米（速尿）中效利尿药 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）低效利尿药 留钾利尿药，如螺内酯（安体舒通）,利尿药,课堂(ktng)小结,脱水(tu shu)药：甘露醇,第二十七页，共三十一页。,课堂练习,1急性(jxng)肺水肿首选的静脉注射药是（）A甘露醇 B山梨醇 C呋塞米 D氢氯噻嗪 E螺内酯2与呋塞米合用可加重耳毒性的药物是（）A螺内酯 B氨苯蝶啶
13、C青霉素G D庆大霉素 E头孢他啶3对水肿患者能利尿，而对尿崩症患者有抗利尿作用的药物是（）A呋塞米 B布美他尼 C螺内酯 D氨苯蝶啶 E氢氯噻嗪,第二十八页，共三十一页。,4拮抗醛固酮作用而发挥利尿的药物是（）A螺内酯 B氨苯蝶啶 C阿米洛利 D呋塞米 E氢氯噻嗪5.脑水肿患者降低(jingd)颅内压宜首选（）A山梨醇 B甘露醇 C50%葡萄糖溶液 D呋塞米 E依他尼酸,课堂练习,第二十九页，共三十一页。,The end!,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,旧课复习。因小孩生病，匆忙中从七楼将小孩抱。1.近曲小管：6570%Na+被重吸收.。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部。高钾血症和高钙血症：增加钾排出(pi ch),抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。心性水肿：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药。量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类,第三十一页，共三十一页。,
