1、原发性肝癌(n i)Primary Carcinoma of Liver,同济医院(yyun)消化内科黄焕军,第一页，共四十八页。,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准(biozhn)，应与哪些疾病鉴别。2.熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。3.了解本病的病因、发病机制和防治原则。,讲授目的(md)和要求,第二页，共四十八页。,讲授(jingshu)主要内容,概述 病因和发病机制病理 临床表现实验室和其他检查(jinch)诊断标准鉴别诊断 治疗,第三页，共四十八页。,概 述,由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶
2、性肿瘤死亡率高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。我国每年(minin)死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。多见于中年男性，男女之比为2-5：1。,第四页，共四十八页。,流行病学(li xn bn xu),世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。中国：沿海高于内地，东南(dngnn)和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上男女比：高发区34：1，低发区：12：1。年龄：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。,第五页，共四十八页。,病因(bngyn)和发病
3、机制,尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝 HBV 原发性肝癌病人，HBV标志阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性(ynxng)者高650倍；我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。HCV 我国：HCC 中5%8%HCV抗体阳性；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。,第六页，共四十八页。,肝硬化：肝炎(n yn)后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生。肝癌中50%90%合并有肝硬化，多
4、为大结节型肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%。,第七页，共四十八页。,黄曲霉毒素：粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发生率高。黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用，可能通过影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因(jyn)的表达引起肝癌。饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素有关。池溏水：60101/100000 井水：019/100000,第八页，共四十八页。,遗传(ychun)因素：不同种族人群肝癌发生率不同。其他：亚硝胺类；偶氮芥类；有机氯农药；酒精中毒；华支睾吸虫；微量元素：铜、锌 钼,第九页，共四十八页。,病 理,大体形态分型：
5、块状型：最多见（74%），单个，多个或融合成块，5cm,10cm称巨块型，多呈圆形，膨胀性生长，易发生液化、坏死和出血，常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。结节(ji ji)型：单结节、多结节和融合结节，5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm。,第十页，共四十八页。,组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管(dngun)细胞癌（CCC）10%混合型：罕见,第十一页，共四十八页。,转移(zhuny)途径,肝内转移：最早、最常见 门静脉及分支、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝
6、门淋巴结、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结 种植转移：少见(sho jin)，腹膜、横膈、卵巢、胸腔,第十二页，共四十八页。,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中、晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查(p ch)发现。自然病程：过去认为：36月 现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,第十三页，共四十八页。,症状(zhngzhung),肝区疼痛(tngtng)：最常见的症状；多呈持续性胀痛或钝痛，系因癌肿生长过快，牵拉肝包膜所致；如癌肿生长缓慢，可完全无腹痛或仅有轻微钝痛。如肝表面的癌结节破裂出血，产生急腹症表现（剧烈腹痛
7、，从肝区向全腹部蔓延），出血量大时，可出现休克。,第十四页，共四十八页。,肝大：进行性肿大，质地坚硬(jinyng)，表面凹凸不平，有大小不等的结节，有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓或剑突下时，上腹部可出局部隆起或饱满，如癌肿位于膈面，主要表现为膈肌抬高。,第十五页，共四十八页。,黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆管造成(zo chn)阻塞性黄疸。少数为肝细胞性黄疸（癌组织肝内广泛浸润、合并慢性肝炎及肝硬化）。,第十六页，共四十八页。,肝硬化征象 在失代偿肝硬化基础上发病者有肝硬化的临床表现。原有腹水者出现腹水迅速增加具有难治性，一般为漏
8、出液。肝癌侵犯(qnfn)包膜、向腹腔内破溃或腹膜转移癌可引起血性腹水。,第十七页，共四十八页。,恶性肿瘤的全身表现 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。转移灶症状 如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可出现相应(xingyng)症状。有的患者以转移灶症状首发而就诊。,第十八页，共四十八页。,伴癌综合症 系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常(ychng)或癌组织对机体影响引起内分泌或代谢异常(ychng)的一组症候群。表现为自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征等。,第十九页，共四十八页。,并发症,肝性脑病：终末期最严重的并发症，占死因34.9%，一旦出现
9、提示预后不良；上消化道出血:占死因15.1%。1.肝硬化、门静脉高压，导致食管、胃底静脉静脉破裂出血；2。患者(hunzh)因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍出现广泛出血；3.出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。,第二十页，共四十八页。,肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因(s yn)的10%。肝癌破裂局限在肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出现快速增多则形成压痛性血肿；也可破溃入腹腔引起急腹症；少量出血表现为血性腹水，大量出血可导致休克。继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等,第二十一页，共四十八页。,实验室和其他(qt)检查,肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（-fetopr
10、otein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现811月）、诊断(zhndun)、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。正常值：20g/L,第二十二页，共四十八页。,AFP,诊断(zhndun)标准：AFP500g/L持续 4周以上；AFP200g/L持续 8周以上；AFP由低浓度逐渐升高不降；排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝病、肝硬化炎症活动期。,第二十三页，共四十八页。,假阴性：原发性肝癌分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆(bindu)凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成L
11、CA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，原发性肝癌结合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受 AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。,第二十四页，共四十八页。,2.r-GT及 r-GT II：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，原发性肝癌 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上(yshng)。5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷
12、酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）。,第二十五页，共四十八页。,B型超声波（US）可进行(jnxng)定位检查，可判定肿瘤的部位、大小、数目及与周围的关系。还能了解腹腔内有无转移灶，门静脉和下腔静脉有无癌栓等。术中使用B超，能帮助判断病变是否可以切除，使用何种手术及切除范围。优点：无痛苦，无损伤，简单，安全，且准确率高，诊断肝癌准确率可达80%以上，并能发现直径3厘米的小肝癌。可以作为肝癌高危人群的筛查首选检查方法。目前难以克服的局限性：B超对1厘米左右的肿瘤组织不易检出，故超声检查阴性，并不排除1厘米左右的肿瘤病灶的存在。,影像学检查(jinch),第二十
13、六页，共四十八页。,B型超声波（US）,B超是肝癌高危人群(rnqn)的筛查首选检查方法。,图一 B.Saar and F.Kellner-Weldon.Liver International 2008,28(2):189-199,第二十七页，共四十八页。,CT平扫+增强 具有更高分辨率，有定性和定位的诊断价值，能显示病变范围(fnwi)、数目、大小及其与邻近脏器和重要血管的关系，是肝癌诊断的重要手段。已列为临床疑诊肝癌和肝癌拟行手术治疗的常规检查。,第二十八页，共四十八页。,CT平扫+增强(zngqing),图二 B.Saar and F.Kellner-Weldon.Liver Inter
14、national 2008,28(2):189-199,第二十九页，共四十八页。,核磁共振(h c n zhn)（MRI）,MRI无放射性，可获得三面(sn min)的图像,图三 B.Saar and F.Kellner-Weldon.Liver International 2008,28:189-199,第三十页，共四十八页。,数字减影肝动脉(dngmi)造影（DSA）,图四 Mario De Santis.et.al.J Comtut Assist Tomogr 1992,16(2):189-197,第三十一页，共四十八页。,X线肝血管造影:肝动脉造影具侵入性，但诊断性较高主要用于术前对肿
15、瘤范围(fnwi)和血供的评估。核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）,第三十二页，共四十八页。,其他(qt)检查,肝穿刺活检：最可靠(kko)方法腹腔镜检查 剖腹控查,第三十三页，共四十八页。,诊断(zhndun)标准,凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明(b mn)原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访:AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的重要措施。,第三十四页，共四十八页。,AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。肝脏(gnz
16、ng)进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。影像学诊断标准：2种影像学检查都提示有2cm的肝癌特征性占位影像学结合AFP：一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位，同时在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续8周，则可确诊。,第三十五页，共四十八页。,鉴别(jinbi)诊断,继发性肝癌：原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌肿常转移到肝脏，多为多发结节，血清AFP一般为阴性，临床以原发癌为主要(zhyo)表现。肝硬化：肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像学检查又发现占位性病变，肝癌的可能性大，结合AFP水平，密切随访。,第三十六页，共四十八页。,活动性肝病（急、慢性肝炎）：ALT和AFP动态变化肝脓肿：表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，肿大肝脏表面光滑无结节。白细胞计数和中性粒细胞增高，多次超声检查发现脓肿的液性暗区。必要时行穿刺或诊断性治疗。肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、来自肾、肾上腺、胰腺(yxin)、结肠等的肿瘤,第三十七页，共四十
