1、精神分裂症,潍坊市精神(jngshn)卫生中心赵永红,第一页，共八十页。,学习(xux)目标,1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗(zhlio)原则和预防复发策略2.了解精神分裂症的病因3.了解精神分裂症的预后特征,第二页，共八十页。,第一(dy)部分,概述(i sh),第三页，共八十页。,精神分裂症的描述性概念(ginin),精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复(fnf)加重或
2、恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,第四页，共八十页。,精神分裂症概念(ginin)的演变,早发性(f xn)痴呆(法 Morel,1860)青春型痴呆(德 Hecker,1870)紧张症(德 Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德 Kraepelin，1896)认为上述情况和他自己观察到的妄想痴呆，是同一疾病不同类型，统称为早发性痴呆（dementia praecox)E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）,第五页，共八十页。,流行病学(li xn bn xu)(1),1.精神分裂症可见(kjin)于各种社会文化和各个地理区域中2.
3、发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。3.对发表于1965-2002年间的188项研究系统回顾认为:该病的时点患病率中位值分别为4.6和终生患病率中位置：7.24.对发表于1965-2001年间的160项研究系统回顾认为年发病率中位置为0.15，年发病率平均值为0.24,第六页，共八十页。,流行病学(li xn bn xu)(2),5.性别、发病年龄：男女(nnn)患病率总体大致相等性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性为25岁-35岁。中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%-10%的女性患
4、者起病于40岁以后女性患者总体预后好于男性,第七页，共八十页。,流行病学(li xn bn xu)(3),6.共病状况物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料约90遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人(chngrn)平均寿命缩短约8年-16年,第八页，共八十页。,流行病学(li xn bn xu)(4),7.疾病负担WHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中：精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释约2.6%的疾病总负担以因残疾(cn j)而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，解释约4.9%的疾病总
5、负担 在发达国家该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%-2.8%约占所有精神疾病花费的1/5,第九页，共八十页。,流行病学(li xn bn xu)(5),8.国内资料(zlio)终生患病率：全国：6.55（1993）；5.69（1982）河北：6.62（2004）时点患病率：15岁及以上人群3.01（浙江省，2001）18岁及以上人群5.46（河北省，2004）,第十页，共八十页。,第二(d r)部分,病因与发病(f bng)机制,第十一页，共八十页。,病因学概述(i sh),100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素(yn s)交织在一起而共同致病 一、生物学因素 1遗传因素
6、2神经发育异常 3生化研究 4.个性特征 二、心理、社会环境因素,第十二页，共八十页。,郝伟.中南大学精神(jngshn)卫生研究所,这个复杂(fz)的大脑，我们何时才能读懂你？有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”,第十三页，共八十页。,1、遗传(ychun)因素(1),遗传学研究方法临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究实验遗传学研究连锁分析基因组扫描(somio)其他,第十四页，共八十页。,1、遗传(ychun)因素(2),研究结果遗传风险度与患者血源关系越近，患病的风险度越高患者病情越重，其亲属中患病的人数(rn sh)越多，则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显
7、关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%,第十五页，共八十页。,1、遗传(ychun)因素（3）,双生子研究结果MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的40-60倍MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险(fngxin)度无异，表明其基因型有不全外显双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素,第十六页，共八十页。,1、遗传(ychun)因素（4）,寄养子研究结果方法：采用(ciyng)将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养研究均表明遗传因素对发病起主
8、导作用,第十七页，共八十页。,1、遗传(ychun)因素（5）,精神分裂症遗传学模式复杂、具有(jyu)多种表现型，确切的遗传模式不清 分子遗传学的连锁与关联分析提示：多个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关最可能的致病候选基因包括：精神分裂症1断裂基因（DISC1）代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,G蛋白信号调节基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30),第十八页，共八十页。,2、神经(shnjng)发育异常（1）,临床研究和观察发现冬季
9、出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为(rnwi)可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分,第十九页，共八十页。,2、神经(shnjng)发育异常（2）,神经发育异常的某些证据非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季(dngj)出生和产科并发症,第二十页，共八十页。,3、生化(shn hu)假说（1）,多巴胺（DA）假说1960年代提出，
10、认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人(bngrn)以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状,第二十一页，共八十页。,3、生化(shn hu)假说（2）,兴奋性氨基酸假说 PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正
11、好(zhngho)是谷氨酸的主要受体PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状,第二十二页，共八十页。,3、生化(shn hu)假说（3）,5-HT假说5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺（LSD）能导致幻觉 5-HT2A受体与情感(qnggn)、行为控制及调节DA的释放有关第二代抗精神病药物拮抗5-HT2A受体能改善精神症状尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降,第二十三页，共八十页。,
12、4、生化(shn hu)假说（4）,氨基丁酸（GABA）GABA与精神分裂症发生有关的证据：患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平(shupng)下降；患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少患者GABAA受体表达异常此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关,第二十四页，共八十页。,4、生化(shn hu)假说（5）,其它血小板单胺氧化酶活性减低神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于(nny)定论。,第二十五页，共八十页。,心理(xnl)、社会因素,素质应激模式（stress-dia
13、thesis model）：认为个体具有(jyu)易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素心理、社会因素包括:应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右,第二十六页，共八十页。,第三(d sn)部分,临床表现,第二十七页，共八十页。,概述(i sh),临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现(chxin)因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个
14、亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群 不同的症状对分裂症有不同的诊断意义 前驱期症状显症期症状慢性期症状,第二十八页，共八十页。,4A症状(zhngzhung),Bleuler 提出(t ch)4A症状：Association disorderApathyAmbivalenceAutism,第二十九页，共八十页。,Schneider首级(shuj)症状(first rank symptoms),思维化声 争论性幻听、评论性幻听 思维被夺、被插入、被广播或被扩散强加的情感、强加的冲动、强加的行为(xngwi)躯体被动体验 妄想性知觉,第三十页，共八十页。
15、,前驱(qinq)期症状,心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化感知觉(zhju)改变：对自身或外界行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久,第三十一页，共八十页。,显症期症状(zhngzhung)（1）,1感知觉障碍幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割(qig)感等）可见于部分病人错觉：诊断特异性低，一旦出现，应排除器
16、质性因素感知综合障碍：较常见，特异性一般人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现,第三十二页，共八十页。,显症期症状(zhngzhung)（2）,2.妄想（思维内容障碍）包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。形式多种多样(du zhn du yn)：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见 原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大,第三十三页，共八十页。,显症期症状(zhngzhung)（3）,3.瓦解症状群瓦解症状群包括：思维形式障碍（formal thought disorders）怪异行为(xngwi)（bizarre behaviors）紧张症行为（catatonic behaviors）不适当的情感,第三十四页，共八十页。,显症期症状(zhngzhung)（4）,3.瓦解症状群（续）思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。行为障碍：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚
