1、卫生部医疗服务标准推广项目基层医院慢性疾病(jbng)管理培训,主管(zhgun)单位：卫生部医政司 主办单位：卫生部医疗服务标准专业委员会 承办单位：中国医师协会协办单位：赛诺菲基层医疗事业部,第一页，共六十四页。,糖尿病诊断(zhndun)和治疗质量控制标准,第二页，共六十四页。,卫生部部长(b chn)令卫生部办公厅,卫生部政策法规司卫生部医疗(ylio)服务标准专业委员会,卫生部医政司卫生部医管司,发布(fb),制订,监管,卫生部医疗服务标准专业委员会中国医师协会,宣传贯彻,是由卫生部直接制定的法律法规是法律规定的鉴定医疗事故的唯一法律依据违反的后果即为医疗事故由卫生部医政司、医管司监
2、督管理执行,卫生部医疗服务标准,第三页，共六十四页。,第四页，共六十四页。,标准与指南(zhnn)的区别,第五页，共六十四页。,本“标准(biozhn)”的制定旨在规范各级医疗机构对糖尿病患者诊断、治疗、患者教育、血糖检测、危险因素评估、后期随访和监测，并实施质量控制，以提高我国糖尿病的预防和治疗水平。,标准(biozhn)制定的目的,第六页，共六十四页。,诊断糖尿病的血糖切点 空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dL)；OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L(200 mg/dL)；随机血糖11.1 mmol/L(200 mg/dL)。有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻
3、等），并符合 a)、b)或 c)中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合 a)或 b)才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查(fch)核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。,糖尿病的诊断(zhndun),第七页，共六十四页。,糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成目
4、标值原则应低于7.0，但必须个体化，其所对应(duyng)的:平均血糖为8.3 mmol/L8.9 mmol/L,理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L,餐后血糖10 mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。,血糖(xutng)控制目标,第八页，共六十四页。,胰岛素治疗：1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。可供选择的胰岛素：常规胰岛素胰岛素类似物中长效胰岛素预混胰岛素。胰岛素注射方案常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）1型糖尿
5、病移植治疗目前，可通过(tnggu)下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。,1型糖尿病的治疗(zhlio),第九页，共六十四页。,1型糖尿病质控环节(hunji)及评价标准,评价标准(biozhn)（必评指标糖化血红蛋白）优良：8分合格：6分，8分不合格：6分糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,第十页，共六十四页。,2型糖尿病的药物(yow
6、)治疗,生活(shnghu)方式干预,单药治疗(zhlio),二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素,胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素,二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛
7、素,二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,第十一页，共六十四页。,2型糖尿病质控环节及评价(pngji)标准,评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良(yuling)：8分合格：6分，8分不合格：6分糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,第十二页，共六十四页。,胰岛素的储存胰岛素是生物制剂，应
8、贮藏于冰箱中，保存在外包装内，2C8C保存，切勿冷冻或接近冰格，冰冻且结晶的胰岛素不可使用；一旦启用，其储藏温度不能高于25C；在室温(sh wn)不高于25C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1个月。过期应弃之；注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒；启用的注射装置请勿储藏在冰箱内。GLP-1受体激动剂的储存避光保存于2 8，不得冷冻；启用后，在室温条件下或冷藏在2 8 冰箱中，盖紧笔帽避光保存，可保存30 天。口服降糖药的储存储存于原密封包装中。启用后，储存于15 25 通风干燥，阴凉处。,药物(yow)储存,第十三页，共六十四页。,糖化血红蛋白监测糖化血红蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其
9、它糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物，反映测定前2个月3个月期间患者血糖的平均浓度。反映糖尿病患者血糖控制情况的最佳指标。其检测仪器需达到国家相应的仪器标准。糖尿病患者必须每三个月检测一次，一旦达标可适当延长至每六个月检测一次。自我血糖监测 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测2次4次；血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测4次7次，直到病情稳定，血糖得到控制；使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖4次，达到治疗目标后每日监测2次4次；便携式血糖仪质控要求:适用于所有糖代谢异常患者，作为患者自我监测的工具。动态血糖仪质控要求：适用于1型和2型糖
10、尿病患者，尤其(yuq)是伴低血糖或高血糖患者。此项监测方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科,血糖(xutng)监测,第十四页，共六十四页。,患者在开始(kish)药物治疗前或同时均应进行生活方式干预。重点是：戒烟限酒健康饮食增强体能锻炼保持正常体重。,生活(shnghu)方式干预,第十五页，共六十四页。,医疗机构有相对固定的场所对糖尿病患者进行相关知识教育。教员由专科医护人员担任。必须包括的宣教内容有：糖尿病症状及其并发症发生风险；个体化治疗方案及目标；生活方式和健康(jinkng)饮食方案；口服降糖药、胰岛素或其他降糖药物的治疗作用及不良反应；避免低血糖的发生，以及低血糖处理，使
11、患者充分了解血糖自我监测的方法和益处。,糖尿病教育(jioy),第十六页，共六十四页。,初诊评估内容年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症酸中毒）饮食、运动习惯、营养状况，儿童和青少年要了解生长发育情况是否接受过糖尿病教育复习以往的治疗方案和治疗效果(xiogu)（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果酮症酸中毒和高渗性昏迷等发生史、发生频率、严重程度和原因低血糖发生史，发生频率、严重程度和原因 糖尿病并发症和合并症史微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病合并症：高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及代谢综合征其他
12、：初诊评估,糖尿病质量(zhling)管理控制调查表,第十七页，共六十四页。,体格检查 a)身高、体重、BMI b)血压 c)甲状腺触诊 d)皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）e)详细足部检查（望诊、足背动脉(dngmi)和胫后动脉(dngmi)搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）f)眼底检查,糖尿病质量(zhling)管理控制调查表,第十八页，共六十四页。,实验室检测 1)HbA1c：若无2月3月内结果，需测定 2)1年内若无如下结果，需测定：a)血脂谱，包括(boku)TC、LDL-C、HDL-C和TG b)肝功能 c)尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并计算比值 d)血清肌酐和计
13、算的GFR e)1型糖尿病、血脂异常者和年龄50岁的妇女需测定血清TSH,糖尿病质量(zhling)管理控制调查表,第十九页，共六十四页。,糖尿病质量(zhling)管理控制调查表：临床访视检测方案,第二十页，共六十四页。,糖尿病诊断和治疗(zhlio)质量控制标准2型糖尿病药物治疗的解读,第二十一页，共六十四页。,2型糖尿病血糖(xutng)控制达标率令人堪忧,2009-2011年全国糖尿病控制(kngzh)状况调查：中国近65%的2型糖尿病患者HbA1c7%,2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白(xuhng dnbi)控制状况调查”是大规模的糖尿病
14、患者糖化血红蛋白(xuhng dnbi)控制状况抽样调查,第二十二页，共六十四页。,糖尿病诊治质控标准(biozhn):血糖的控制目标水平,糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值目标值须个体化新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0（其所对应的平均血糖为8.38.9 mmol/L）理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L老年(lonin)，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽,第二十三页，共六十四页。,根据患者个体因素(yn s)选择适当的管理目标,2012 ADA/EASD立场(lchng)声明:高血糖的管理路径,Inz
15、ucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,严格(yng)的目标,宽松的目标,患者个体因素,积极主动，支持，自我保健能力强,低,新确诊,长,没有,没有,全面,不够主动，不支持，自我保健能力差,高,长期,短,严重,严重,有限,很少轻,很少轻,患者的态度和预期治疗努力,与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性,疾病病程,预期寿命,重要合并症,确定的血管并发症,资源，支持系统,第二十四页，共六十四页。,糖尿病药物(yow)治疗的目的,减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌；增加细胞的数量，增强细胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危险性；保证治疗的
16、安全性，并减少(jinsho)花费。,第二十五页，共六十四页。,糖尿病诊断和治疗质量(zhling)控制标准口服降糖药物,第二十六页，共六十四页。,2型糖尿病的药物(yow)治疗,生活(shnghu)方式干预,单药治疗(zhlio),二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素,胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素,二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注
