1、影响临床血糖检测(jin c)准确性的因素分析及病案讨论,第一页，共七十八页。,全国(qun u)糖尿病患病率明显升高,中华医学会糖尿病分会(fn hu)2007.6-2008.5,调研(dio yn)涵盖省份,糖尿病与血糖监测,2010年3月杨文英教授在新英格兰杂志发表文章的数据，中国糖尿病患者人数达到 9千万，潜在患病人群1.3亿,第二页，共七十八页。,糖尿病与血糖(xutng)监测,DCCT、UKPDS证实：自我血糖监测（SMBG）已成为糖尿病治疗(zhlio)计划中重要的组成部分HbA1c与多点监测结合CGMS与SMBG相结合，用血糖仪监测血糖仍为主要手段,第三页，共七十八页。,血糖(
2、xutng)监测的意义,发现无症状低血糖有利于判定并掌握病情控制程度，并据此及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制提高治疗的安全性和有效性的必要措施评价饮食调控、运动治疗、药物治疗的效果、指导调整治疗方案及时预防、发现、治疗各种急、慢性并发症严格的血糖监测和控制有利于降低(jingd)大血管和微血管并发症风险1，改善病人生活质量，并最终延长其寿命,1.UKPDS,Stratton et al.BMJ 2000,第四页，共七十八页。,医院内血糖(xutng)监测现状,血糖监测系统在医院内广泛使用(shyng)医院内血糖监测大多为便携式血糖监测系统（血糖仪）血糖仪的品牌、型号繁多，反应原理也不尽相
3、同临床需要更符合医院内血糖监测要求的血糖监测系统医院内血糖监测系统的质控问题急需解决医院内血糖监测系统管理的复杂性和特殊性，存在较大的安全隐患,第五页，共七十八页。,临床(ln chun)需要什么样的血糖仪？,第六页，共七十八页。,不同(b tn)国家和地区对血糖仪都有相应的技术要求,英国国民保健局（NHS）对血糖仪的技术要求检测性能红细胞压积范围：优先选择范围宽者或可根据红细胞压积调整者医院用快速血糖检测系统应可检测毛细血管、动脉、静脉(jngmi)和新生儿血液样本香港医院管理局对血糖仪的技术要求准确度和精密度医院用快速血糖检测分析仪应可用来检测毛细血管、动脉和静脉血样,Tender for
4、 the supply goods HA(G)231A/2003-2009 HONG KONG HOSPITAL AUTHORITY,第七页，共七十八页。,SFDA 2005年颁布(bnb)的血糖仪国标,第八页，共七十八页。,中国卫生部血糖(xutng)测定指南,选择合适的血糖测定仪：1.测定结果准确2.操作简便3.消耗品易得4.价格合理5.良好的售后技术服务6.测定线性范围宽7.测定结果与标准实验室测定结果符合性良好，其结果应在检验科自动生化仪测定结果15%范围内8.适合环境温度9.同一(tngy)单位应选择同一(tngy)类型的血糖测定仪，以避免不同测定仪可能带来的偏差,中国卫生部：WS/
5、T 226-2002 便携式血糖仪血液葡萄糖测定(cdng)指南,第九页，共七十八页。,临床(ln chun)医护人员对血糖仪的要求,根据第三方调研公司对全国范围内的内分泌专科医护人员的调研*，血糖仪检测(jin c)结果的准确和可靠均排在第一位,*IPSOS 2009,第十页，共七十八页。,11,不安全(nqun)！,血糖控制(kngzh)不理想！,不准确的检测(jin c)结果导致错误的胰岛素使用剂量,血糖检测结果不准确,近期而言：导致低血糖,远期而言：微血管和大血管病变,血糖检测结果不准确的危害,第十一页，共七十八页。,准确性是血糖仪的核心(hxn)指标,所有血糖仪必需符合国际标准化组织
6、的相关标准（ISO 15197）：当血糖浓度75 mg/dl(4.2 mmol/L)时，95%的检查结果必须在标准结果的20%内；当血糖浓度75 mg/dl(4.2 mmol/L)时，95%的检查结果必须在15 mg/dl(0.83mmol/L)内 准确性非常重要是因为治疗的最终目标是将血糖控制在正常(zhngchng)范围内,第十二页，共七十八页。,13,多种干扰因素(yn s)影响血糖仪的准确性,第十三页，共七十八页。,使用者:采血手指的清洁程度血滴的质量 是否残留酒精是否弃置第一滴血血量是否合适技术(jsh)因素有否操作错误血糖仪的清洁适当的培训和反复的训练,仪器：血糖仪的校准样品的质量
7、样本的大小试纸本身(bnshn)的质量监测数值的偏倚反应酶的影响 检测设备的储存干扰物质的影响温度的影响血细胞比容的影响,可能(knng)影响血糖检测准确性的因素,第十四页，共七十八页。,血糖仪的校准(jio zhn),第十五页，共七十八页。,血糖仪的校准(jio zhn)将影响检测的准确性,血糖仪使用的反应试剂包含在试纸中试纸条上的化学反应可能由于其中化学原料批次间的差异及其它制造过程中的变化而不同每一批试纸的反应性都进行了标准化测量，因此每一批的最好校准曲线(qxin)都被确定下来每一批的试剂都会有自己独特的反应活性，并且每批都与真实值之间有微小的差异，因此血糖仪的校准码都应与试纸的编码保
8、持一致将最适于该批试纸的校准码输入血糖仪的过程成为“校准”（或调码）,第十六页，共七十八页。,手动调码：是用户通过手动输入编码，完成(wn chng)不同批号试纸的校准过程。用户容易忘记输入编码或输入错误编码,半自动调码：是用户将调码卡插入血糖仪，完成不同批号试纸的校准过程(guchng)。用户容易忘记插入调码卡或插入错误调码卡,自动调码：即免调码TM，是血糖仪自动识别试纸/试碟上的编码，从而对不同批号试纸/试碟完成校准的过程。不需要患者手动输入编码或插入调码卡用户完全不存在调码错误(cuw)的可能性，从而保证了检测结果的准确性。,调码技术的发展,第十七页，共七十八页。,调码错误是一个严重的问
9、题导致血糖检测结果错误不能及时发现低血糖症胰岛素使用过量患者需学习如何(rh)正确调码，或者使用无需调码的血糖仪,错误(cuw)调码的后果,第十八页，共七十八页。,免调(min dio)码TM血糖仪比手动调码血糖仪更加准确,Baum JM.Diabetes Technol Ther 2006;8:347-57,另外有研究显示(xinsh)，输入错误调码可能使血糖检测结果的中位数误差高达43%,第十九页，共七十八页。,43%的中位数误差(wch)代表什么,将其转为具体的例子，如果使用正确(zhngqu)调码的血糖仪，血糖是6.1mmol/L，但是如果使用错误调码的血糖仪，高值误差结果会是8.7m
10、mol/L,正确(zhngqu)调码血糖仪的正确检测结果,错误调码血糖仪得出的高值错误检测结果,以中位数误差43%的血糖值为例,MDA Evaluation Report 2002；www.pasa.doh.gov.uk/evaluation/docs/pathology/MDA_02049.pdf,第二十页，共七十八页。,使用(shyng)免调码TM血糖仪明显减少胰岛素剂量误差,Raine CH.Diabetes Technol Ther 2007,在低剂量组(40 U/天)，错误(cuw)调码导致的胰岛素剂量误差可高达5U,第二十一页，共七十八页。,试纸(shzh)的化学特性,第二十二页，
11、共七十八页。,试纸的化学(huxu)特性可影响检测的准确性,在电化学血糖监测系统中，试纸(shzh)中的酶可催化化学反应这个反应涉及到葡萄糖至中间体之间的电子传递在检测结束时，血糖仪检测工作电极上的电势差中间体上积累的电子即流入电极中，并以电流的形式被检测到,第二十三页，共七十八页。,反应(fnyng)酶的种类,葡萄糖氧化酶葡萄糖脱氢酶 有辅酶参加(cnji)反应，按辅酶不同可分为PQQ葡萄糖脱氢酶(PQQ-GDH)FAD葡萄糖脱氢酶(FAD-GDH)NAD葡萄糖脱氢酶(NAD-GDH),NAD:烟酸(yn sun)胺腺嘌呤二核苷酸,PQQ:吡咯喹啉醌,FAD:黄素腺嘌呤二核苷酸,第二十四页，
12、共七十八页。,葡萄糖,葡萄糖内酯,酶,铁氰化物,亚铁氰化物,e-,GO氧化(ynghu)型,GO还原型,e-,e-,e-,电子(dinz)中间体,葡萄糖氧化酶的化学反应(huxu fnyng),葡萄糖氧化酶（GO）试纸上发生电子传递反应，氧分子得到电子,第二十五页，共七十八页。,这种化学反应的优点葡萄糖氧化酶只特异性地催化葡萄糖的反应，因此其它糖类，例如(lr)麦芽糖和半乳糖，都不会对其产生影响,临床注意事项样品中氧分压的大小会影响最终结果(ji gu)（例如动、静脉及毛细血管的差异）,葡萄糖氧化酶的优缺点,第二十六页，共七十八页。,氧对于(duy)葡萄糖氧化酶的影响,在使用葡萄糖氧化酶作为反
13、应酶的血糖监测(jin c)系统中，发生了电子从葡萄糖传递到氧的竞争性反应该反应依赖于血中的氧浓度因此，氧浓度的高低会影响应用葡萄糖氧化酶来进行葡萄糖检测的系统,Tang Z,Louie RF,Lee JH,et al.Crit Care Med,2001;29(5):1062-1070.,第二十七页，共七十八页。,病例(bngl)1:ICU的糖尿病患者,第二十八页，共七十八页。,病例(bngl)1-患者基本信息,第二十九页，共七十八页。,病例1-病史(bn sh)小结,第三十页，共七十八页。,病例(bngl)1-诊断、临床治疗、血糖监测方案,诊断(zhndun)：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
14、 慢性左心功能不全 心功能 级 2.高血压病3级极高危组 3.2型糖尿病,临床治疗(zhlio)方案：1.二甲双胍500mg,每天两次在进餐时服用。格列齐特60mg,每天一次早餐时服用。2.依拉普利片20mg，口服，qd。硝苯地平片20mg，口服，qd。3.每日低流量吸氧4-6h,院内血糖监测方案：每天四点监测-早餐前、午餐后、晚餐后及睡前,第三十一页，共七十八页。,血糖监测中发现：血糖仪检测的结果(ji gu)高于生化分析仪检测结果(ji gu),第三十二页，共七十八页。,血糖仪检测值偏高原因(yunyn)分析,目前科室使用的血糖试纸的反应酶为葡萄糖氧化酶（GOD），在测定血糖的化学反应中氧
15、会参加反应，因此血液中的氧含量会影响检测(jin c)结果。对于因吸氧等原因造成患者血氧浓度较高（血氧分压100mmHg）测试结果会偏高；对于因肺气肿、肺心病等原因造成患者血氧浓度较低（血氧分压 45mmHg）测试结果会偏低.本案中患者吸氧，血氧分压为120mmHg，造成了检测结果偏高,第三十三页，共七十八页。,临床(ln chun)提示,采用葡萄糖氧化酶的血糖仪会受到血液中氧含量的影响对于血氧浓度高或低的患者(hunzh)，为了避免氧对于检测结果的影响，应选用采用FAD葡萄糖脱氢酶技术的血糖仪，这种酶与葡萄糖的反应中没有氧的参与，检测结果不会受到血液中氧含量的影响,同时也不受麦芽糖和半乳糖的
16、干扰,第三十四页，共七十八页。,PQQ脱氢酶（GDH-PQQ）试纸(shzh)含有葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌，它能够与麦芽糖、半乳糖和木糖产生交叉反应，如果血样中含有上述物质，将导致血糖结果偏高,葡萄糖,葡萄糖内酯,酶,铁氰化物,亚铁氰化物,e-,PQQ氧化(ynghu)型,PQQ还原型,e-,e-,e-,电子(dinz)中间体,PQQ脱氢酶的化学反应,第三十五页，共七十八页。,这种化学性质的优点由于PQQ脱氢酶（GDH-PQQ）不需将电子传递给溶解在样本中的氧分子（O2），而是只传递给电子中间物，因此(ync)血氧浓度不会影响检测结果,临床注意事项血样中含有(hn yu)麦芽糖、半乳糖和木糖的患者会得到偏高的血糖结果,PQQ脱氢酶的化学反应(huxu fnyng)优缺点,第三十六页，共七十八页。,案例(n l)2.1糖尿病肾病患者,第三十七页，共七十八页。,患者(hunzh)基本信息,第三十八页，共七十八页。,病史(bn sh)小结,第三十九页，共七十八页。,诊断(zhndun)及临床治疗方案,诊断(zhndun)：1.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 肾性高血压 2.轻度贫血,临
