1、,糖皮质激素性骨质疏松(sh sn)福建省立医院内分泌科 李连涛,第一页，共二十九页。,目 录,GIOP的基本概念糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制GIOP的流行病学研究进展各国GIOP防治指南介绍及防治现状(xinzhung)分析,第二页，共二十九页。,骨质疏松症的概念(ginin)及分类,骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生(fshng)骨折为特征的全身性骨病(WHO),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会(fn hu).原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.,第三页，共二十九页。,骨质疏
2、松症的概念(ginin)及分类,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病(jbng)分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.,由于疾病(jbng)或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病(jbng),继发性骨质疏松症,主要发生在青少年，病因未明,特发性骨质疏松症,老年人70岁后发生的骨质疏松,一般发生于妇女绝经后5-10年内,I型：绝经后骨质疏松症,原发性骨质疏松症,II型：老年性骨质疏松症,第四页，共二十九页。,糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP),1932年，美国神经外科医生Harvey Cu
3、shing首次描述了内源性皮质醇增多症导致(dozh)的骨密度降低和骨折11954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响2糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因，也是骨质疏松症的第3位原因,1.Cushing H.Bull Johns Hopkins Hosp 1932,50:13795.2.Curtis PH,et al.JAMA 1954,156:4679.3.Hansen LB,et al.Am J Health-Syst Pharm.2004,61:2637-56.,第五页，共二十九页。,GIOP的临床表现,症状视骨质疏松程度及原发疾病
4、而不同：多数症状隐匿，X片检查时才发现并发骨质疏松症，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折主要体征与原发性骨质疏松类似：身高(shn o)缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形原发疾病的临床表现,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国(qun u)骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.,第六页，共二十九页。,目 录,GIOP的基本概念糖皮质激素的临床(ln chun)应用GIOP的发生机制GIOP的流行病学研究进展各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,第七页，共二十九页。,糖皮
5、质激素在各种疾病(jbng)中的应用(美国),美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上(yshng)的糖皮质激素剂量至少90天的患者,Feldstein AC,et al.Osteoporos Int,2005,16:2168-74.,COPD：慢性阻塞性肺病(fibng)RA：类风湿性关节炎IBD：炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮MS：多发性硬化病,美国总人口的0.2%0.5%使用糖皮质激素,第八页，共二十九页。,糖皮质激素在各种疾病中的应用(yngyng)(英国),第九页，共二十九页。,糖皮质激素应用(yngyng)：按年龄分层,英国GRPD中，成年患者的口服(
6、kuf)糖皮质激素应用率约为0.9%，70-79岁患者的应用率为2.5%，是应用率最高人群,van Staa TP,et al.Q J Med,2000,93:105-11.,第十页，共二十九页。,目 录,GIOP的基本概念糖皮质激素的临床应用GIOP的发生(fshng)机制GIOP的流行病学研究进展各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,第十一页，共二十九页。,糖皮质激素通过多个途径引起(ynq)骨量的流失,成骨细胞：增殖、分化(fnhu)、凋亡,影响骨骼局部因子(ynz)合成,肠钙吸收 尿钙排泄 PTH,性激素合成,Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,
7、2005,12:1-19.,破骨细胞：聚集、分化,骨形成骨吸收,糖皮质激素,骨内主要途径,骨外主要途径,骨量丢失,第十二页，共二十九页。,骨小梁和椎体(zhu t)最易受到糖皮质激素影响,骨小梁（包括股骨近端）和椎体皮质边缘与长骨的皮质区相比更易受到糖皮质激素的影响因此，腰椎和股骨近端更易发生骨质疏松(sh sn)以及骨折在糖皮质激素所引起的这些骨折里肋骨骨折是最常见的,Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.,第十三页，共二十九页。,目 录,GIOP的基本概念糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制GIOP的流行病学(li xn bn x
8、u)研究进展各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,第十四页，共二十九页。,糖皮质激素治疗初期即出现(chxin)骨量快速流失,van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.,多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失(lish)，最初数月骨量流失(lish)迅速，1年后流失率达到5-15%1,2长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏
9、松症发生率高达30-50%3,20mg/天,腰椎(yozhu)BMD流失(%),12,10,8,6,4,2,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,(月),第十五页，共二十九页。,开始糖皮质激素治疗后骨折(gzh)发生率迅速升高,van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.,糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨(zhu g)骨折的发生率,糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用7.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上(yshng)，2.5-7.5mg/d组也明显升高,第十六页，共二十九页。,van Sta
10、a TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.,开始糖皮质激素治疗后骨折(gzh)发生率迅速升高,月,非椎骨(zhu g)骨折发生率(%),1年前,糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨(zhu g)骨折的发生率,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,7.5mg/天,2.5-7.5mg/天,0-3,3-6,6-9,9-12,2.5mg/天,第十七页，共二十九页。,英国全科医师(qun k y sh)研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群,van Staa TP,et al.Rheumatology,2000,
11、39:1383-9.,口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折(gzh)相对发生率高20左右；当日剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60,骨折危险(wixin)与糖皮质激素日剂量呈剂量依赖性,非椎体骨折校正相对发生率,日平均使用剂量（mg）,2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.1,0,5,10,15,20,25,第十八页，共二十九页。,Angeli A,et al.Bone,2006,39:253-9.,长期应用糖皮质激素的无症状性椎骨(zhu g)骨折发生率高,椎骨骨折中仅有30有症状，然而(rn r)临床及放射学证实
12、的椎骨骨折均导致相关并发症及死亡率升高研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37,551例服用(f yn)糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女,无症状性椎骨骨折发生率(%),第十九页，共二十九页。,必须(bx)重视GIOP的防治,糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达30-50%糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高1.3-2.6倍然而：接受糖皮质激素长期治疗的患者中不到1/6进行骨质疏松症的预防同时(tngsh)，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏,Boling EB.Clinical Therapeutics
13、,2004.26(1):1-14.,第二十页，共二十九页。,目 录,GIOP的基本概念糖皮质激素的临床(ln chun)应用GIOP的发生机制GIOP的流行病学研究进展各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,第二十一页，共二十九页。,GIOP的治疗率低（英国(yn u)）（一）,van Staa TP,et al.Q J Med,2000,93:105-11.,糖皮质激素患者使用(shyng)骨质疏松药物（二膦酸盐、HRT、维生素D、降钙素）的仅占4.0-5.5%,二膦酸盐,雌激素替代(tdi)治疗（HRT）,2.52.01.51.00.50.0,4.54.03.53.02.52.01.51.
14、00.50.0,使用骨质疏松药物患者比例（）,高剂量中剂量低剂量,第二十二页，共二十九页。,中国GIOP诊治(zhnzh)指南,对于长期(chngq)应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD一般措施：尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；改变生活方式：充足营养和足够的饮食、钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒基础药物治疗：钙剂和维生素D联合使用药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂：双膦酸盐（一线）、HRT、降钙素(二线)骨形成促进剂：甲状旁腺素氨基端片段（PTH1-34），氟化物,中华医学会骨质疏松和骨矿盐(kun yn)疾病分会.糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南
15、(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.,第二十三页，共二十九页。,钙剂和维生素D的制剂是预防糖皮质激素诱导的骨质疏松必须的，治疗一开始就要应用，时间大于3个月的应该加上其他治疗措施，活性维生素D优于普通的维生素D。糖皮质激素诱导的骨质疏松症的药物治疗适应证是如果有了脆性骨折史的患者，或者是有骨质疏松症的T值已小于-2.5，或者虽然没有小于-2.5但是已经(y jing)小于-1.0，伴有骨质疏松危险因素的患者。,第二十四页，共二十九页。,GIOP防治(fngzh)指南（ACR 2010年）,开始(kish)GC治疗（pred5mg/d），并计划治
16、疗3个月,改变生活(shnghu)方式,负重锻炼,钙剂,Vit D制剂,双膦酸盐,Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001 Update.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum.2001 Jul;44(7):1496-503.,第二十五页，共二十九页。,各国的糖皮质激素诱导的骨质疏松防治(fngzh)措施,第二十六页，共二十九页。,Slide 27,总 结,预防骨质疏松何时开始都不算早，预防骨折(gzh)发生何时开始都不算晚。,开始行动，永远(yngyun)都不会晚!,第二十七页，共二十九页。,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,糖皮质激素性骨质疏松。各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析。身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。美国(mi u)健康管理组织（H
