1、老年人合理(hl)用药,湘雅二医院(yyun)14病室 蹇在金,第一页，共六十九页。,中南大学湘雅二医院老年病科 教授 主任医师 博士生导师 中华医学会老年医学分会 副主任委员中国药文化研究会老年医药委员会 副主任委员湖南省医学会老年医学专业委员会 主任委员湖南省老年药物安全评价专业委员会 主任委员湖南省保健(bojin)委员会 专家中华老年医学杂志 编委中华老年心脑血管病杂志 编委中华中西医杂志 常务编委中国老年学杂志 编委中国老年病杂志 编委中国临床保健杂志 编委国际老年医学杂志 编委实用老年医学杂志 常务编委继续医学教育杂志 编委,蹇在金,第二页，共六十九页。,一、何谓(hwi)合理用药
2、 二、为何合理用药 三、怎样合理用药 四、如何预防药物不良反应,第三页，共六十九页。,医师治病三大(sn d)武器,药物(yow)手术刀语言,第四页，共六十九页。,安全：合理用药的前提，风险愈小愈好 有效：合理用药的目的，以远期预后为中心 四大要素 适当：合理用药的要求，贯穿用药始终 适当病人，适当药物，适当途径，适当时间，适当剂量，适当疗程，适当目的 经济：坚持(jinch)治疗的基础,合理用药(yn yo)安全、有效、适当、经济的使用药(yn yo)物,一、何谓合理(hl)用药,第五页，共六十九页。,二、为何合理(hl)用药,（一）滥用药物已成为(chngwi)看病贵的重要原因,10年6+
3、倍，远远超过(chogu)国民生产总值的增长幅度,滥用药已成为我国医疗负担过重的主要原因 抗生素、解热镇痛药、中药、补药、激素,第六页，共六十九页。,上海 抗生素占总费用1/3 无证据、无适应症的滥用药占4050%抗生素使用率 门诊3040%住院5070%WHO 一半的中国(zhn u)患者使用了抗生素，而真正需 要抗生 素者仅占1/4。就不必要使用的第三 代头孢菌素一项，每年浪费7亿元人民币,第七页，共六十九页。,美国一项调查 30%-40%手术是不该做的 60%药物疗效是机体(jt)防御机制发挥作用 10%药物被证实真正有效,第八页，共六十九页。,（二）药源性疾病(jbng)是当今人类主要
4、死因 治疗疾病 占常见病8%导致疾病药原性疾病 轻者停药消失 重者导致死亡全球每年死亡病例中，1/3与药物不良反应有关美国每年10.6万人死于药源性疾病，居死因第四位我国每年19.2万死于药源性疾病，比27种法定传染病死亡总数高10倍药物不良反应已成为全球的一大公害,药物(yow)是一把双刃剑,治病是药，致命(zhmng)也是药,第九页，共六十九页。,（三）老年人是药物(yow)不良反应的主要受害者,老年人占总人口的10+%，但占医院(yyun),就诊人数 50%住院人数 39%医疗费用 50%药物(yow)消耗 40%药物不良反应 1/3ADR入院1530%ADR致死者 51%,老年人,医疗
5、主要消费者 药物不良反应的主要受害者,老年人药物不良反应三大弱势群体 孕妇 儿童,增龄性变化 对ADR易感性 ADR,老年人,病多共存 多药合用 ADR,第十页，共六十九页。,（四）老年人用药(yn yo)七大误区 1、求新 疗效好 副作用少 使用方便 原料易得 工艺简便 价格便宜,与老药比较，新药总有某些(mu xi)优势,第十一页，共六十九页。,期临床试验已证明其安全性、有效性 上市 时间有限、观察(gunch)例数少 一些少见、迟发、特殊人群 的毒副作用（2/3）难以发现 只发现1/3的毒副作用 新药上市后继续监测5年 康泰克脑出血 息斯敏恶性心律失常 氨基比林骨髓抑制 拜斯亭肌溶解、急
6、肾衰,国家(guji)批准,淘汰(toti),第十二页，共六十九页。,美国安全用药研究所（Arch Inter Med 2007；167；1752）FDA1998-2005年476809例严重ADE 1200种老药 60415例（13%）289种新药 407389例（87%）新药是引起严重ADE的主要(zhyo)原因,1489种药物(yow),第十三页，共六十九页。,新药品(yopn)新成份 假新药,用药潜在(qinzi)危险 老年人,老年人易发生(fshng)药物不良反应,新药不良反应了解不全面,对新药要慎重，不要充当新药试验者新药上市5年后才用于老年人久经考验的老药（硝酸甘油）,第十四页，
7、共六十九页。,（1）剂量存在种族(zhngz)差异 国人用洋药重新摸索适当剂量,（2)假洋药(yn yo)我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回,口服(kuf)心得安100mg,2、求洋崇拜洋药的心理，国家进出口政策洋药大量涌入,第十五页，共六十九页。,药物(yow)价格,市场经济条件下华丽(hul)包装高质量阿司匹林，地高辛，硝酸亚油，青霉素 质优价廉，久盛不衰,研制费用，生产成本等因素(yn s)有关,疗效无关贵药不一定是好药,3、求贵,第十六页，共六十九页。,你找的医师(ysh)越多，开药愈多,多病共存(gngcn)多科就诊 一大堆药 老年病或全科医师,愈好误区,药物不良反应愈多
8、 医术精湛(jngzhn)，医德高尚的医师开药是少而精,4、求多,第十七页，共六十九页。,药物(yow)说明书中列举的毒副作用,一分为二的观点观察事物正确对待药物不良反应药物不良反应多少药物不良反应多用药(yn yo)人数多，时间长，责任感强药物不良反应少用药人数少，时间短，责任感弱,少好药,多毒药(dyo),用药人数,用药时间,社会责任感,5、求少,第十八页，共六十九页。,补药不可滥用 药补不如食补 缺什么补什么 气虚补气，血虚补血 脾虚补脾，肾虚(shn x)补肾 不可滥补、过补“一日过补，十日不复”。,6、求补,第十九页，共六十九页。,芬兰 大型维生素试验 维生素（、E）组29000人5
9、-8年对照组 死于癌症维生素组比对照组高18%结果 死于心脏病维生素组比对照组高50%天然维生素抗氧化预防心脏病、癌症结论合成维生素促氧化(ynghu)引发心脏病、癌症化学合成维生素 天然维生素,4300万美元,第二十页，共六十九页。,维生素需要量少（50mg/天,E2-5mg/天)消化功能正常 不需补维生素不偏食 骨质疏松长期大量服用 C 胃酸、尿路结石、深静脉血栓形成维生素E 恶心、乏力(f l)、头痛、视力模糊、血压D 高血钙、肾结石、心律失常、肾损害人参 益气健脾虚症 久用腹胀、失眠、激动、鼻衄,第二十一页，共六十九页。,中药(zhngyo)应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了
10、重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药(zhngyo)有益无害。请牢记，是药三分毒！,7、中药(zhngyo)无毒,第二十二页，共六十九页。,活络丹、补心丹、朱砂安神丸、冠心苏 合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸 均含有硃砂成分，含汞量超过食用标准 对心脏、肾脏(shnzng)有一定毒性,中成药所致(su zh)不良反应,第二十三页，共六十九页。,肾损害雷公藤、马兜铃、山兹姑、关木通（马兜铃酸肾病）牵牛子、胖大海、大麻、苍耳子使君子、益母草、云南白药强心甙中毒附子、乌头(w tu)、万年青、八角枫、雪上一枝蒿等心肌毒性洋金花、甜瓜蒂、六神丸 致
11、心律失常罗布麻、夹竹桃,中药(zhngyo)所致不良反应,第二十四页，共六十九页。,200余家中药厂 龙胆(ln dn)泻肝丸 肾损害超过10万人 北京140例龙胆泻肝丸所致肾损害 北京同仁堂 2003年4月国家药监局 停止使用关木通做为药材原料 2005年中国药典 删除关木通,2004年5月,第二十五页，共六十九页。,药品(yopn)不良反应 例数 死亡数,近年来报道(bodo)的中药不良反应,第二十六页，共六十九页。,长寿冠军(gunjn)法国女士詹妮路易卡门,122岁+164天（Jeanne Louise Calment）（1875.2.211997.8.4）85岁 学剑 100岁 能骑
12、单车 110岁 养老院 121岁“时间(shjin)主妇”唱片,第二十七页，共六十九页。,女儿（1934）她送走了她 丈夫（1942）孙子（1963）1965年(90岁)与一位律师(47岁)签署(qinsh)一项协议(每月给她500美圆生活费,死后财产归他)1995年律师77岁去世,已支付184000美圆 律师家属继续支付费用,第二十八页，共六十九页。,用不用药？受益原则用几种药？五种药物原则用多大量？小剂量原则何时用药？择时原则 出现不适？暂停原则用药多久(du ji)？及时停药原则,三、怎样合理(hl)用药,针对老年人容易发生药物不良反应的特点，根据临床(ln chun)用药环节 老年人用
13、药六大原则,第二十九页，共六十九页。,（一）用不用药？-受益原则(yunz)1、为什么要采用受益原则 发生率高 老年人用药必须 危害大 权衡利弊，遵守 死亡率高 受益原则,老年人ADR,第三十页，共六十九页。,2、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证（2）要求用药的受益/风险1 只有药物治疗的好处(ho chu)风险的情况下 才可用药 有适应证而用药的受益/风险1者 不用药（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物（4）避免应用老年人不宜使用的药物,第三十一页，共六十九页。,表1 老年人避免(bmin)使用的药物（2012 AGS Beers标准）,第三十二页，共六十九页。,第三十三页，共六十九页
14、。,第三十四页，共六十九页。,第三十五页，共六十九页。,第三十六页，共六十九页。,第三十七页，共六十九页。,第三十八页，共六十九页。,第三十九页，共六十九页。,表2 患某些(mu xi)疾病的老年人避免使用的药物（2012 AGS Beers标准）,第四十页，共六十九页。,第四十一页，共六十九页。,表3 老年人慎用药物(yow)（2012 AGS Beers标准）,第四十二页，共六十九页。,（二）用几种药？-五种(w zhn)药物原则,经济负担老年人多病共存 多药合用(hyng)依从性 药物相互作用 2种药6%5种药50%8种药100%并非所有药物的相互作用都能引起不良反应，但这种潜在的危险性
15、无疑是增加的,平均(pngjn)6种 平均(pngjn)9.1种多达25种 多达36种,第四十三页，共六十九页。,1.为什么要采用(ciyng)五种药物原则,老年人 用药(yn yo)数目越多，ADR发生率越高 用药数目越少，ADR发生率越低,第四十四页，共六十九页。,2.怎样执行(zhxng)五种药物原则,（1）了解药物的局限性（2）一种疾病(jbng)给一种药物一天一次的原则 高血压 冠心病 一人5种病 糖尿病 胆石症（无症状）前列腺增生（无症状）,第四十五页，共六十九页。,（3）抓主要(zhyo)矛盾，选主要(zhyo)药物治疗 提高生活质量药物 抗抑郁药、止痛药 改善预后药物 倍他乐克
16、（心梗）、华法林（房颤）、ACEI(心衰)（4）选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙抗剂 高血压+心绞痛 阻滞剂 高血压+前列腺肥大（5）重视非药物治疗 饮食 运动 心理,第四十六页，共六十九页。,（三）用多大量(dling)？-小剂量原则,1、为什么要小剂量 老年人肝肾功能 药物代谢、排泄 小剂量可 药物不良反应2、怎样确定老年人剂量 患者 年龄与健康状态 体重 医师 白蛋白 肝肾功能 药物 高危药物3、小剂量形式(xngsh)多数药物（倍他乐克）：开始小剂量 接近成人量（小 大）少数药物（可达龙）：接近成人剂量 小剂量（大 小）,第四十七页，共六十九页。,成年人剂量松果体素 4050岁 13mg/d 5165岁 34.5mg/d 65岁 4.56mg/d老年人药物剂量=成年人剂量维生素、微量元素、消化酶类、微生态制剂(zhj)成年人剂量其他所有药物,第四十八页，共六十九页。,（四）何时(h sh)用药？-择时原则,择时原则根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适 的用药时间进行(jnxng)治疗，以提高疗效和减少毒副作用。1.为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化 夜间变异型心绞
