1、护理(hl)查房,肋骨(lig)骨折,第一页，共三十八页。,时间(shjin):地点:参加人员:,第二页，共三十八页。,Page 3,clinical manifestation 什么样,肋骨(lig)骨折,definition 什么(shn me)是,reasons为什么,定义(dngy),发病原因,临床表现,教学内容,第三页，共三十八页。,Page 4,掌握肋骨(lig)骨折的相关知识、病因，临床表现,熟悉肋骨骨折病人的处理，胸腔闭式引流(ynli)的护理,知识(zh shi)目标,能力目标,教学目标,第四页，共三十八页。,【相关理论】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，
2、后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸(hx)功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护不易发生骨折，第47肋骨长而薄，在外力作用下较易发生骨折。,第五页，共三十八页。,【病因和病理】直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓(xingku)受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈
3、斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果.肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。,第六页，共三十八页。,第七页，共三十八页。,病理1单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。2多处骨折 是指每肋两处以上折断者。3多发骨折 指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动(hu dng)相反，故称为反常
4、呼吸,连枷(linji)胸,第八页，共三十八页。,临床表现和体征,【临床表现】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁 连枷胸患者(hunzh)骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。,第九页，共三十八页。,检查方法X线摄片：常规(chnggu)拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、
5、气胸和血气胸情况。实验室检查,血胸血的来源(liyun)（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管,第十页，共三十八页。,治疗(zhlio)原则,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定(gdng)胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能,第十一页，共三十八页。,常见(chn jin)并发症,1、气胸(q xin)2、血胸,第十二页，共三十八页。,气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎
6、缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：1、如胸膜穿破口(p ku)已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。,第十三页，共三十八页。,血胸,胸部脏器损伤出血或血管(xugun)破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（3501500ml）有明显失血性休克症状、大量血胸（大于1500ml）有严重
7、失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,第十四页，共三十八页。,第十五页，共三十八页。,1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：经手术(shush)清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。,处理(chl)原则,第十六页，共三十八页。,胸腔(xingqing)闭式引流,目的：引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置促进(cjn)肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,第十七页，共三十八页。,胸腔(xingqing)闭式原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中
8、的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压(f y)恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压(f y)水柱，阻止空气进入胸膜腔。,第十八页，共三十八页。,胸腔(xingqing)闭式引流的注意事项,搬动病人时，先用两把止血钳双重(shungchng)夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周围要用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流
9、管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。8、挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。,第十九页，共三十八页。,拔管指征和方法(fngf),指
10、征：1、无气体2、液体50ml/24小时(xiosh)，脓液10ml/24小时3、无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,第二十页，共三十八页。,如何(rh)预防感染,引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。保持伤口(shngku)敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。严格无菌操作。,第二十一页，共三十八页。,病情(bngqng)介绍,20床 肖永明 男 52岁中医诊断：胸痛 血瘀气滞西医诊断：左侧10、11肋骨骨折主诉：他人打伤左胸背部疼痛10小时入院体检T36.5 P72 R18 BP118/60,左胸背部压痛（+），胸廓挤压试验（+），四肢末梢血运感觉
11、及功能正常辅助检查：CT示左侧第10、11肋骨骨折入院后嘱患者(hunzh)半卧位休息，保持空气流通，防外邪，做好心理护理，消除焦虑心理，治疗予以预防感染、促骨质生长等对症处理,第二十二页，共三十八页。,护理诊断(zhndun)与相关因素,1、疼痛-与肋骨骨折、气滞血瘀有关2、自理缺陷-与骨折疼痛有关3、潜在(qinzi)并发症-内脏出血-胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤、4、焦虑-与担心疾病和预后有关5、活动无耐力-与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关,第二十三页，共三十八页。,1疼痛(tngtng),目标：病人疼痛能耐受护理措施1.咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻
12、疼痛。肋骨固定带固定胸部。2.保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。3.转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。4.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。5.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅(tngchng)，减轻腹胀，以免诱发疼痛。,第二十四页，共三十八页。,2自理(zl)缺陷,目标：病人卧床期间生活需要(xyo)得到满足 措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、锻炼患侧
13、肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。,第二十五页，共三十八页。,3潜在(qinzi)并发症-出血,护理目标(mbio)：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。护理措施1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。,第二十六页，共三十八页。,4焦虑（与担心(dn xn)疾病和预
14、后有关）,目标：焦虑消除护理措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。2.告知病人预后成功案例(n l)，增强病人战胜疾病信心。3.加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。4.极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。,第二十七页，共三十八页。,5活动无耐力(与肋骨骨折疼痛(tngtng)、胸腔积液呼吸因难有关）,目标：病人活动耐力提高。护理措施1、给予氧气吸入。2、合理安排活动内容，循序渐进。3、监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（3）活动后
15、3分钟测脉搏。（4）告诉患者出现以下(yxi)情况时，应停止活动，并报告医嘱：如活动中脉搏60次/分，或休息时脉搏增快110次/分。脉搏不规则。活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。呼吸困难。胸痛或活动后疲劳。,第二十八页，共三十八页。,健康(jinkng)教育,1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。3、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。4、饮食(ynsh)宜清淡，忌食生冷、
16、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。,第二十九页，共三十八页。,一般护理(hl)措施,严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护.保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。.为湿化气管(qgun)痰液,帮助排出遵医嘱生理盐水30ML+沐舒坦15MG雾化，Bid.观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变.观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮.,第三十页，共三十八页。,如何指导(zhdo)有效咳嗽,1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时(t
