1、肝 性 脑 病（hepatic encephalopathy）,第一页，共五十一页。,定义(dngy),是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础(jch)、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,第二页，共五十一页。,定义(dngy),门体分流性脑病：强调门静脉高压、肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。轻微肝性脑病（亚临床、隐性）：指无明显肝性脑病的临床表现和生化异常，仅能精细的心理智能(zh nn)试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。,第三页，共五十一页。,急性(jxng)肝功能衰竭,急性(jxn
2、g)肝性脑病,脑水肿,死亡(swng),肝硬化,慢性肝性脑病,是CHILD 评分中预后的指标,肝性脑病是临床上常见的一个问题,第四页，共五十一页。,肝性脑病的病因(bngyn),(大部分由慢性肝病引起)肝炎(n yn)肝硬化晚期血吸虫性肝病酒精性肝硬化慢性药物性肝病心源性肝硬化肝豆状核变性(Wilsons Disease)血色病门体分流术后,(小部分见于急性肝病或FHF)重症急性病毒性肝炎急性中毒性肝病急性药物性肝病(更少见)原发性肝癌急性妊娠期脂肪肝严重(ynzhng)胆道感染门静脉血栓形成,第五页，共五十一页。,肝性脑病的诱因(yuyn),消化道出血(ch xi)感染精神性药物饮食不当尿毒
3、症,利尿剂脱水(tu shu)便秘低钾或高钾血症低钠血症,第六页，共五十一页。,发病(f bng)机制,神经毒素 氨中毒学说(xu shu)神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说色氨酸,第七页，共五十一页。,氨中毒(zhng d)学说,1 氨的形成和代谢2 肝性脑病时血氨增高的原因3 氨对中枢神经系统(xtng)的毒性作用,发病(f bng)机制,第八页，共五十一页。,正常血氨的主要(zhyo)来源,肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质(尿素、蛋白质）而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。正常对氨的处理，绝大部分在肝脏通
4、过鸟氨酸循环形成尿素，再从肾脏排出和经肠壁渗入(shnr)肠腔，部分氨与谷氨酸合成谷氨酰胺。,发病机制-氨中毒(zhng d)学说,第九页，共五十一页。,有毒性(d xn)，通过血脑屏障,相对(xingdu)无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血，结肠内pH6，NH3从血液转入(zhun r)肠腔随粪排泄,发病机制-氨中毒学说,NH3+H+NH4+,pH增高,pH减少,第十页，共五十一页。,NH3,鸟氨酸循环(xnhun),尿素(nio s),谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆(xujing)氨的去路,（肝）,（肝、脑、肾）,（肾、
5、肠）,（肺）,发病机制-氨中毒学说,第十一页，共五十一页。,血氨增高(znggo)的诱因,高蛋白饮食消化道出血便秘感染低钾低氯碱中毒大量放腹水、利尿(l nio)、腹泻致氮质血症,发病机制(jzh)-氨中毒学说,第十二页，共五十一页。,外科手术血管阻塞如门静脉或肝静脉血栓原发性肝癌(n i)中枢神经系统抑制药物的应用,发病机制-氨中毒学说(xu shu)-血氨增高的原因,第十三页，共五十一页。,发病机制-氨中毒学说(xu shu)-血氨增高的原因,第十四页，共五十一页。,氨对中枢神经(zhngshshnjng)系统的毒性作用,抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A，干扰脑中三羧酸循环。氨在形成谷氨酰胺的
6、脱毒过程中需消耗大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸、谷氨酸 谷氨酰氨，星形细胞(xbo)肿胀，脑水肿-酮戊二酸，三羧酸循环，脑细胞能量 谷氨酸 大脑兴奋性 氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能,发病(f bng)机制-氨中毒学说,第十五页，共五十一页。,酪氨酸,左旋多巴,多巴胺,去甲(q ji)肾上腺素,真性(zhnxng)神经递质,进入(jnr)脑内脱羧,肠道细菌脱羧,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,章胺,COOH,-羟乙醇胺,假性神经递质,交感神经递质,大脑代谢紊乱,COOH,假性神经递质学说,第十六页，共五十一页。,第十七页，共五十一页。,氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说(xu shu),大脑神经元表面G
7、ABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，复合体中任何一受体激活均可引起氯离子内流而使神经传导被抑制。HE时在氨的作用下GABA/BZ表达上调HE患者对镇静安眠药敏感和部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状(zhngzhung)可减轻支持该学说。,发病(f bng)机制,第十八页，共五十一页。,色氨酸 正常时色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障，肝病时色氨酸进入脑内代谢生成对中枢神经有抑制作用的递质5羟色胺及5羟吲哚乙酸，有拮抗(ji kn)去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。,发病(f bng)机制,第十九页，共五十一页。,急性肝性脑病 急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状。慢
8、性肝性脑病 慢、病史长、有门体分流、常反复发作(fzu)、常有诱因。亚临床或隐性肝性脑病 无症状，视为健康人，有发生交通事故的危险。,临床表现,第二十页，共五十一页。,肝性脑病临床(ln chun)分期,临床表现,注：根据(gnj)意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。,第二十一页，共五十一页。,肝性脑病的分级(fn j),肝性脑病分级(fn j),睡眠(shumin)障碍,欣快/抑郁,行为异常,定向力障碍,嗜睡,精神模糊,意识丧失,精神症状,神经症状,扑翼样震颤,言语不清,昏迷,眼球震颤,共济失调,反射改变,反射消失,第二十二页，共五十一页。,辅助(fzh)检查,血氨：慢性常有增高，
9、急性多正常。脑电图检查(jinch)：频率变慢，由正常813次/s的波变为47次/s的波或三相波，13次/s的波诱发电位：大脑皮质或皮质下层接受到由各种感官器官受刺激的信息后所产生的电位，能更精确地反映大脑的电活动，可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。视觉（VEP）、听觉（AEP）、躯体感觉（SEP）。心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、画图等。,第二十三页，共五十一页。,画线试验(shyn),第二十四页，共五十一页。,数字(shz)连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始(kish),
10、结束(jish),第二十五页，共五十一页。,功能数字(shz)连接试验检测运动减退程度,时间（秒）肝性脑病分级 15 30 0（无）31 50 1+（轻）51 80 2+（中）81120 3+（重）不能测试(csh)4+（昏迷）,第二十六页，共五十一页。,辅助(fzh)检查,影像学检查：CT或MRI 急性肝性脑病：脑水肿慢性肝性脑病：脑萎缩 MRS（磁共振波谱分析）大脑枕部灰质或顶部皮质胆碱、肌酸、谷氨酰胺等含量的变化临界视觉闪烁频率检测：测定视网膜胶质细胞的病变作为HE时大脑胶质星形细胞病变的标志。用于发现(fxin)及检测轻微HE。,第二十七页，共五十一页。,诊断(zhndun),诊断依据
11、:1 严重肝病（或）广泛门体侧支循环；2 精神紊乱、昏睡或昏迷；3 肝性脑病的诱因；4 明显肝功损害或血氨增高。脑电图异常、扑翼样震颤有重要诊断价值。隐性肝性脑病心理(xnl)智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常,第二十八页，共五十一页。,1 与引起精神症状的疾病鉴别(jinbi)精神病2 与引起昏迷的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑中风、脑部感染、镇静剂过量等。,鉴别(jinbi)诊断,第二十九页，共五十一页。,方法(fngf)：1病史：肝病病史2体检：肝脾大小3检查：肝功能、血氨、脑电图等,鉴别(jinbi)诊断,第三十页，共五十一页。,发生率：占肝硬化患者3
12、0-84%*操作与反应(fnyng)能力下降 是发生意外的原因之一 最后可发生肝性脑病,轻微型肝性脑病：诊治(zhnzh)意义,*：亚临床肝性脑病的流行病学调查曾峥 李瑜元 等，中华肝脏(gnzng)杂志2003年第11卷第11期,第三十一页，共五十一页。,轻微(qngwi)型肝性脑病：神经生理学测试,脑电图（EEG）:-平均(pngjn)的主要节率改变听觉诱发电位:-p300潜伏期延长,第三十二页，共五十一页。,轻微型肝性脑病：神经(shnjng)心理学测试,数字(shz)连接试验A和B连线试验连续打点试验数字符号试验“门体分流性脑病检查”,第三十三页，共五十一页。,数字(shz)连接试验A
13、,第三十四页，共五十一页。,时间(shjin)T1 分值:+1T1时间T3 分值:0T3时间T4 分值:-1T4时间T5 分值:-2时间T5 分值:-3,第三十五页，共五十一页。,数字连接试验A:实验(shyn)说明,第三十六页，共五十一页。,治疗(zhlio),目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防治非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密(ynm)观察，寻找诱因，及时纠正。主要治疗措施有：1 消除诱因 2 减少肠内毒物的生成和吸收 3 促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸 代谢的紊乱 4 进展性治疗 5 其他药物治疗6 其他对症治疗,第三十七页，共五十一页。,1消除(xioch)诱因,慎
14、用镇痛、催眠、镇静及麻醉药等类药物。当患者躁动或抽搐时，应禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 避免(bmin)大剂量利尿和大量放腹水，纠正低钾低钠血症及碱中毒。止血及清除肠道积血 导泻或灌肠预防和控制感染其他 防治便秘等,治疗(zhlio),第三十八页，共五十一页。,2.减少(jinsho)肠内氨源性毒物的生成和吸收,限制蛋白质饮食，保证足够的热卡和维生素清洁(qngji)肠道乳果糖或乳梨糖的应用口服抗生素益生菌,治疗(zhlio),第三十九页，共五十一页。,麦芽糖,蔗 糖,乳 糖,乳果糖(gutng),单 糖,吸收(xshu)
15、,结 肠,很少到达(dod)结肠,无明显吸收到达结肠,第四十页，共五十一页。,乳 果 糖,血 氨,乳 酸,pH,胺,乳 果 糖,细 菌,第四十一页，共五十一页。,肠菌尿素(nio s)酶肠菌脱氨酶,新霉素,氨,含,氮,物,质,第四十二页，共五十一页。,3.促进体内(t ni)氨的代谢,L-鸟氨酸-L-门冬氨酸鸟氨酸-酮戊氨酸其他(qt)谷氨酸、精氨酸,治疗(zhlio),第四十三页，共五十一页。,4.调节(tioji)神经递质,GABA/BZ复合(fh)受体拮抗剂减少或拮抗假性神经递质 支链氨基酸竟争性抑制芳香氨基酸营养支持,治疗(zhlio),第四十四页，共五十一页。,5.治疗(zhlio)
16、性进展,（1）减少门体分流(fn li)适用于门体分流性难治性HE（2）人工肝适用于急、慢性HE分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析,治疗(zhlio),第四十五页，共五十一页。,（3）肝移植治疗(zhlio)各种终末期肝病的有效手段适用于严重和顽固性HE（4）肝细胞移植人的肝细胞门静脉、肝内、脾内移植不能广泛应用,治疗(zhlio)-治疗(zhlio)性进展,第四十六页，共五十一页。,6其他(qt)对症治疗,（1）纠正水电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。（2）保护(boh)脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。,治疗(zhlio),第四十七页，共五十一页。,（3）保护呼吸道通畅(tngchng)深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。（4）防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。（5）防治出血与休克详见并发症上道出血的治疗。,治疗(zhlio)-其他对症治疗(zhlio),第四十八页，共五十一页。,预后(yhu),诱因(yuy
