1、肝病基本(jbn)药的对策,成都锦江区人民医院(yyun)肝病中心,第一页，共七十一页。,内容提要(ni rn t yo),一、基本药物的概念及理解二、肝病基本药物的种类及特点三、合理应用(yngyng)基本药物治疗慢性肝病四、临床实践体会,第二页，共七十一页。,慢性肝病是社区和农村的常见慢性病之一；主要包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝病和肝硬化；对这些慢性肝病的治疗，除了慢性乙肝、丙肝有抗病毒治疗指征的以外，主要依靠(yko)保肝治疗；现有基本药物基本能满足保肝治疗需要。,第三页，共七十一页。,基本(jbn)药物的概念及理解,第四页，共七十一页。,“基本药
2、物”的概念(ginin)，由世界卫生组织于1977年提出指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉各国公共医疗保障体系都不可能为民众的所有药物开支付账，因此对所有上市的药品进行适当的遴选，编制出基本药物目录。目前，全世界约有160个国家和地区拥有正式的基本药物目录。,第五页，共七十一页。,药价高涨以及医疗保障的不完善，使得中国居民“看病贵”问题突出。中国于2009年开始新一轮的医药卫生体制改革，其中实施国家基本药物制度是深化医改的五项重点工作之一。中国基本药物则是适应中国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保
3、障供应，公众可公平获得的药品(yopn)。是国家针对主要影响人群健康的疾病问题，在所有已上市的同类药品中，由专家利用科学方法优化选择出的、最具安全有效性、成本效益最佳的药品。”,第六页，共七十一页。,根据循证医学证据、药物经济学的评价和药品不良反应监测等安全性信息，从众多药品中优选出同类药物中安全有效且效益与风险、效果与成本综合评价最好的药物，作为基本药物。在国际上有专家(zhunji)将基本药物称为“最优的药品”目前我国已经上市的药品超过16万种，此次基本药物目录共挑选出了307种。,第七页，共七十一页。,肝病上市药品有近300种，包括西药120种，中成药160余种，列入首批国家基本(jbn
4、)药物目录的肝病辅助药物4种。包含了保肝治疗的二个主要方面的药物，即降低转氨酶的联苯双酯和护肝片，改善黄疸的熊去氧胆酸和茵枝黄。浙江省又增补了用于降低转氨酶的甘草酸二铵和用于改善黄疸的门冬氨酸钾镁。,第八页，共七十一页。,这些降低转氨酶和改善黄疸的药物，都是肝病临床上最常用的药物，确是安全有效、又相对廉价的好药。事实上，在早年(zonin)治疗肝病中，包括88年甲肝大流行时，我们都是应用这些基本药物解决了大问题。近年来，“保肝”药物“新”品种大量上市，价格也一个比一个贵，但并没有大的突破。,第九页，共七十一页。,真正有所突破是慢性乙肝和丙肝的抗病毒治疗(zhlio)药物，但大都是进口的，疗效也
5、不够理想；鉴于慢性乙肝、丙肝的抗病毒治疗有着严格的用药指征，必须在有较丰富经验的专科医师指导下才能合理应用；在目前，社区和基层医生还只能与专科医生配合进行规范的抗病毒治疗；适合抗病毒治疗的慢性肝病毕竟只是少数.,第十页，共七十一页。,随着社会的发展和人民生活方式的变化，酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病将逐步增加并可能取代慢性乙肝、丙肝，成为主要的慢性肝病。因此，作为社区和基层医生，在防治慢性肝病这一常见多发病中能够大有作为，合理应用现有肝病基本药物，可以满足基本治疗需要。不论是医生还是患者(hunzh)，都需要对药品有正确的认识。质量合格、对症、治病的药就是好药，不是价格越高药品越好。另外，从某
6、种意义上说，越是新上市药品，用药的风险可能越大。,第十一页，共七十一页。,肝病基本(jbn)药物的种类及特点,第十二页，共七十一页。,1、降肝酶药物(yow):,联苯双酯护肝片甘草酸二铵,第十三页，共七十一页。,联苯双酯 我国1974年创制(chungzh)是合成五味子素时中间体。,第十四页，共七十一页。,药理及疗效 药理实验证明，小鼠口服本品能减轻因四氯化碳及硫代乙酰胺引起的ALT升高。临床研究和应用表明，其近期降ALT作用肯定，服药1个月后呈大幅度降酶，随疗程延长(ynchng)而逐渐提高。ALT复常率达8085。其远期疗效较差。半年内反跳者占53.8，但反跳者再服本品ALT仍可下降，甚至
7、恢复正常。合用肌苷，可减少本品的肝酶反跳现象。,第十五页，共七十一页。,适应证及用法适用(shyng)于各种慢性肝病、且长期血清ALT升高者。成人：滴丸剂（1.5mg）：一次5粒10粒，一月3次，一日3次，连服3个月；片剂（25mg）：一次2550mg，连服3个月。儿童：一次0.5mg，一日3次，连服36个月。,第十六页，共七十一页。,不良反应及禁忌证：不良反应轻微(qngwi)，可有口干，轻度恶心，偶见皮疹。个别患者可出现黄疸及病情恶化，应停药。肝硬化患者，以及妊娠期及哺乳期妇女不宜用。老年患者及有黄疸的慢性肝炎患者要慎用。,第十七页，共七十一页。,点评 本品为快速降肝酶药，降酶快，幅度大，
8、有立竿见影(l gn jin yng)的降肝酶效果；与其他众多降肝酶药有很好的疗效/价格比；缺点是停药后反跳率高，故需用足疗程，减量停药。,第十八页，共七十一页。,护肝片（中成药）由柴胡、茵陈、板兰根、五味子、猪胆粉、绿豆(l du)组成。,第十九页，共七十一页。,药理及疗效：疏肝理气，健脾消食(xio sh)。具有降低转氨酶作用 适应证及用法：用于慢性肝炎及早期肝硬化等。口服，一次4片，一日3次。不良反应及禁忌证：尚缺少相关资料。,第二十页，共七十一页。,点评：本品包含多味中药，协同发挥作用，故同时具有降肝酶、改善黄疸(hungdn)及可能升高白蛋白；因其中五味子素有效成分较高，故临床上观察
9、到的还以降肝酶为主；鉴于停药过早易反跳，故除需用足疗程，并逐渐减量停药。,第二十一页，共七十一页。,甘草酸二铵(Diammonium Glycyrrhizinate),系从甘草中分离(fnl)、筛选出的体甘草酸二铵盐。,第二十二页，共七十一页。,药理及疗效药理实验证明，能减轻四氯化碳引起的肝损伤和血清ALT升高。还具有抗过敏、抑制(yzh)钙离子内流、及免疫调节的作用。临床研究和观察表明，受治患者升高的血清ALT复常率达7080，且下降速度较快。,第二十三页，共七十一页。,适应证及用法：用于伴有ALT升高的慢性肝炎(n yn)。常用30mL（150mg）加入510葡萄糖液250mL缓慢静滴，每
10、日1次。,第二十四页，共七十一页。,不良反应及禁忌证：少数患者可有血压升高(shn o)、头昏、头痛、上腹部不适、腹胀、下肢浮肿、皮疹和发热等。有严重低血钾症、高血钠症、心、肾功能不全和中、重度高血压者忌用。妊娠妇女、新生儿和婴幼儿不宜使用。,第二十五页，共七十一页。,点评：具有良好的降肝酶作用(zuyng)。可用于口服降肝酶药疗效欠佳或病情较重、口服药物困难患者治疗。需注意监测血压和血清钾、钠浓度，如出现高血压、钠潴留和低血钾，应减量或停药。,第二十六页，共七十一页。,2、改善黄疸(hungdn)药物,茵枝黄颗粒(kl)熊去氧胆酸(UDCA)门冬氨酸钾镁,第二十七页，共七十一页。,茵枝黄颗粒
11、 由茵陈(yn chn)、栀子、黄芩苷、金银花四味中药（提取物）组成的中成药。,第二十八页，共七十一页。,药理及疗效：实验研究证明，对中毒性肝损伤具有良好防治作用(zuyng)，保护肝细胞，降ALT，并可促使胆汁分泌，有明显利胆作用。临床观察表明，对各型黄疸型肝炎的胆红素下降与治疗前比较均有显著差异，尤其以急性黄疸型肝炎疗效最显著。,第二十九页，共七十一页。,适应证及用法：用于伴有黄疸(hungdn)的急性、慢性病毒性肝炎，属于湿热邪毒内蕴证者。一次2袋（每袋3g），一日3次，一个月为一疗程不良反应及禁忌证：尚缺少相关资料。,第三十页，共七十一页。,点评：本品是口服制剂，与注射液比较，具有同样
12、较好的退黄效果。但服用方便，又相对安全。临床上可替代(tdi)注射液用于更多肝病患者改善黄疸，以避免注射液可能发生的不良反应。,第三十一页，共七十一页。,熊去氧胆酸(UDCA),第三十二页，共七十一页。,药理及疗效：增加胆汁酸分泌(fnm)，并导致胆汁酸成分的变化，使其在胆汁中含量增加，发挥利胆退黄作用。具有对细胞膜的保护作用和免疫调节作用。降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的浓度和胆固醇的饱和指数，从而有利于胆固醇结石溶解。,第三十三页，共七十一页。,适应证：各类胆汁淤积(yj)性肝病、原发性胆汁性肝硬化、胆固醇结石胆汁缺乏性脂肪泻。用法：成人每日815mg/公斤体重，分3次口服。,第三十四页，共
13、七十一页。,不良反应主要为腹泻，发生率约2偶见便秘、过敏(gumn)、头痛、头昏、胰腺炎和心动过缓等。禁忌证胆道完全梗阻及严重肝功能减退者忌用。,第三十五页，共七十一页。,点评：本品对慢性肝病的治疗作用日益受到重视，尤其(yuq)对伴有胆汁淤积者已成为首选药物。深入研究揭示了本品更多作用，确立了它在慢性肝病伴胆汁淤积症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆菅炎的主要疗法地位。国产熊去氧胆酸质量有待提高，进口产品（优思弗）价格太高。,第三十六页，共七十一页。,门冬氨酸钾镁（注射液）门冬氨酸钾盐与镁盐的混合物。,第三十七页，共七十一页。,药理及疗效：门冬氨酸钾镁具有降低血清胆红素的作用。参与细胞代谢
14、，有助维持和改善肝功能；国外自60年代起用于治疗各型肝炎；国内70年代起先后用于治疗心律失常，心功能不全，急、慢性(mn xng)肝炎，高胆红素血症，取得较好疗效，目前仍广泛应用，具有实用价值。,第三十八页，共七十一页。,适应证及用法：主要用于伴有高胆红素血症的病毒性肝炎和其他急、慢性肝病。也用于低血钾症、心律失常和冠心病的辅助治疗。成人剂量为1020mL，加入5或10葡萄糖溶液(rngy)250500mL内缓慢静滴，每日1次；重度黄疸患者每日可用2次。儿童剂量酌减。,第三十九页，共七十一页。,不良反应及禁忌证：静滴过快可引起恶心(xn)、呕吐、面部潮红、血菅性疼痛、血压下降；肾功能不全及高血
15、钾症患者禁用；房室传导阻滞者慎用。,第四十页，共七十一页。,点评：在1988年甲肝大流行中，本品治疗较重的急性黄疸型肝炎取得明显(mngxin)疗效，较轻病例口服也同样有效；是目前治疗急、慢性肝病西药中有效改善黄疸的相对廉价药物。,第四十一页，共七十一页。,合理应用(yngyng)基本药物 治疗慢性肝病,第四十二页，共七十一页。,1、慢性(mn xng)乙型肝炎,临床上分为以下二种：HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性(ynxng)，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg
16、和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度.,第四十三页，共七十一页。,治疗(zhlio)总体目标,最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗(zhlio)，其中抗病毒治疗(zhlio)是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗(zhlio)。,第四十四页，共七十一页。,按指南要求，规范抗病毒治疗规范指征：HBeAg或（和）HBVDNA阳性（104）；ALT升高（2ULN）或肝组织(zzh)有明显炎症坏死规范药物：普通遍干扰素、聚乙二醇干扰素；拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定；规范监测规范疗程：HBeAg阳性慢性乙肝至少2年；HBeAg阴性慢性乙肝至少2年半,第四十五页，共七十一页。,“保肝治疗”对抗病毒治疗初期，A
