1、肠 粘 膜 屏 障,第一页，共七十页。,前 言,肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身(qun shn)炎症应答综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、系统器官衰竭(MSOF)的重要因素。,第二页，共七十页。,前 言,肠屏障功能已成为判断危重病人预后的重要指标，肠道不仅是MODS的靶器官，更是MODS的启动者。因此，对肠屏障功能衰竭的防治研究已成为当前医学领域(ln y)研究的一个重要课题。,第三页，共七十页。,肠粘膜屏障的组成肠粘膜屏障的损害肠粘膜屏障损害的机制肠粘膜屏障损害的诊断肠粘膜屏障损害的治疗肠粘膜屏障损害与消化科危重疾病(jbng)的关系,肠粘膜(zhn
2、m)屏障,第四页，共七十页。,一、肠粘膜(zhn m)屏障的组成,第五页，共七十页。,肠粘膜屏障:肠道粘膜起到屏障作用，包括生物、机械、化学、免疫屏障，其中(qzhng)最重要的是免疫屏障。,第六页，共七十页。,肠粘膜(zhn m)屏障：免疫屏障,免疫屏障的结构基础：1、粘膜上皮内及固有层内的免疫组织(zzh)：粘膜上皮细胞、上皮内淋巴细胞、固有层浆细胞。2、肠壁内淋巴组织(zzh)：上皮下集合淋巴小结、孤立淋巴小结。,第七页，共七十页。,肠粘膜屏障(pngzhng)：免疫屏障(pngzhng),免疫屏障的作用机制：1、肠壁内存在的淋巴样组织（小肠最丰富）在抗原刺激下，产生局部免疫反应，中和抗
3、原物质（主要是产生大量sIgA）。2、sIgA包被细菌，形成(xngchng)抗原抗体复合物，刺激肠道粘液分泌，加速流动，阻止细菌黏附于肠粘膜，使细菌不能从肠内进入肠壁。,第八页，共七十页。,肠粘膜(zhn m)屏障基础:,肠粘膜结构的完整性对维持肠道免疫功能是极其重要的。肠道粘膜结构的破坏是肠粘膜屏障(pngzhng)损害的基础。,第九页，共七十页。,二、肠粘膜(zhn m)屏障损害,第十页，共七十页。,肠道是人体最大的消化器官(qgun)和免疫器官(qgun)。肠道在维持机体正常营养与免疫功能中起着极其重要的作用。肠道是外科应激反应的中心器官。肠道是人体最大的“贮菌库”。某些情况下肠道是细
4、菌及毒素侵入人体的危险通道。,对肠道功能(gngnng)的全面认识：,第十一页，共七十页。,肠道:免疫(miny)器官,肠道是人体最大的外周免疫器官。肠道黏膜相关的淋巴组织较身体其他组织含有更多的免疫细胞。小肠的肠道相关淋巴网状内皮组织（GALT）是体内(t ni)最丰富的淋巴样组织。,第十二页，共七十页。,肠道:最大的细菌(xjn)库,小肠是机体内最大的细菌库肠腔内容物细菌种类达500种以上(yshng)。肠腔内细菌密度高达1012/g。,第十三页，共七十页。,肠粘膜屏障(pngzhng)损害的原因,肠粘膜支持能力下降肠粘膜(zhn m)组织结构和通透性损伤。,第十四页，共七十页。,肠粘膜支
5、持能力(nngl)下降,肠粘膜支持系统主要包括：肠道细菌生态平衡、合适的营养摄入和健全的免疫系统。任何环节的损伤，均导致肠道黏膜支持系统整体受损，并降低(jingd)粘膜更新和修复能力。,第十五页，共七十页。,肠粘膜支持能力下降(xijing)：生物屏障破坏,广谱抗生素的广泛(gungfn)运用,专性厌氧菌占主导地位肠道菌群失调,正常菌群构成(guchng)的肠道生物屏障的破坏,第十六页，共七十页。,肠粘膜支持能力(nngl)下降：机械、化学屏障破坏,长期禁食(jn sh)、长期肠外营养,肠道休眠、肠绒毛萎缩、肠粘膜变薄、粘膜更新(gngxn)修复能力降低,消化液、消化酶分泌减少，肠液化学杀菌
6、能力下降。,肠道病菌繁殖,第十七页，共七十页。,肠粘膜支持能力(nngl)下降：免疫屏障破坏,第一防线：分泌sIgA形成局部反应第二防线：肠壁或肠系膜淋巴结、肝脾网状内皮系统。免疫受损、侵入的细菌及毒素易于进入循环(xnhun)或其他组织。,第十八页，共七十页。,肠粘膜(zhn m)组织结构和通透性损伤,应激状态：严重创伤、感染、烧伤和休克炎性肠病、放疗、化疗(hu lio)及损伤黏膜药物肠道肿瘤、肠梗阻,肠通透性增加(zngji),肠粘膜组织缺血、缺氧肠粘膜结构再灌注损伤,第十九页，共七十页。,三、肠粘膜(zhn m)屏障损害的机制,第二十页，共七十页。,肠粘膜屏障(pngzhng)损害的机
7、制,粘膜(zhn m)酸中毒,氧自由基,细胞因子炎性介质(jizh),中性多核粒细胞的粘附,肠粘膜缺血、缺氧,第二十一页，共七十页。,肠粘膜屏障(pngzhng)损害的病理生理,创伤(chungshng)、手术、放疗、化疗、严重感染、重症胰腺炎等应激状态 长期进行肠外营养,肠粘膜(zhn m)萎缩，通透性增高。肠粘膜水肿，肠绒毛高度降低，肠系膜血管收缩，血流量减少，并加速细胞调亡，导致肠功能障碍。,第二十二页，共七十页。,肠粘膜屏障(pngzhng)损害的病理生理,肠功能障碍,肠道的消化和吸收功能丧失 肠液(chngy)大量排出，造成脱水 肠粘连 细菌和毒素移位,肠梗阻 肠源性败血症,多脏器(
8、zn q)功能衰竭(MOF),第二十三页，共七十页。,肠粘膜(zhn m)屏障损害的后果,肠道细菌繁殖肠道黏膜(ninm)通透性增加细菌移位,第二十四页，共七十页。,细菌(xjn)移位,机体应激反应过度或失调，使肠粘膜屏障受损或衰竭，寄生于肠道内的微生物及毒素越过(yu gu)肠粘膜屏障，大量侵入粘膜组织和肠壁、肠系膜淋巴结、门静脉及其他远隔脏器或系统，这一过程称为细菌移位。,第二十五页，共七十页。,细菌(xjn)移位,SIRS,MODS,MSOF,第二十六页，共七十页。,四、肠粘膜(zhn m)屏障损害的诊断,第二十七页，共七十页。,肠粘膜屏障(pngzhng)损害的诊断就是肠道通透性功能的
9、诊断，也是肠道细菌移位的间接诊断。,肠粘膜屏障(pngzhng)损害的诊断,第二十八页，共七十页。,主要方法就是测定(cdng)尿乳果糖和甘露醇（L/M）比值来判断肠通透性。,肠粘膜(zhn m)屏障损害的诊断,第二十九页，共七十页。,肠粘膜屏障损害(snhi)的诊断,乳果糖的分子量为342(0.92nm)，它主要通过小肠(xiochng)粘膜上皮细胞间的紧密连接而吸收。甘露醇的分子量为182(0.67nm)，主要通过小肠上皮细胞的细胞膜上的水溶性微空而吸收。,肠道粘膜(zhn m)屏障损伤导致上皮细胞间的结构发生改变而使通透性增加，造成乳果糖的吸收量增加。细胞膜途径吸收的甘露醇的吸收量无大的
10、变化。,二者在小肠代谢，不吸收入血而从尿中排出。,尿中乳果糖和甘露醇比值(L/M)升高,第三十页，共七十页。,采用电化学高效液相色谱法进行检测。文献(wnxin)报告北京协和医院测定的正常比值（L/M）为：0.0210.0016,肠粘膜(zhn m)屏障损害的诊断,第三十一页，共七十页。,五、肠粘膜屏障损害(snhi)的治疗,第三十二页，共七十页。,对肠粘膜屏障损害和衰竭应注意防重于治。一旦发生大量细菌移位，很难阻断(z dun)由活性物质激活的一系列连锁反应。,第三十三页，共七十页。,肠粘膜屏障(pngzhng)损害的治疗,一般(ybn)措施抗氧化剂抗内毒素单克隆抗体抗炎性介质调整肠道菌群营
11、养支持，加强免疫屏障中药治疗,第三十四页，共七十页。,一般(ybn)措施,补充血容量、抗休克、纠正酸中毒抗感染全身(qun shn)抗感染选择性肠道去污增加氧输送量,第三十五页，共七十页。,抗氧化剂,阻断(z dun)氧自由基的产生：别嘌呤醇、氧嘌呤醇氧化物清除剂：白蛋白、超氧化物岐化酶内源性抗氧化剂增强剂,第三十六页，共七十页。,抗内毒素单克隆抗体(kngt),HA-1A,第三十七页，共七十页。,抗炎性介质(jizh),TNF单克隆抗体(kngt)血小板激活因子拮抗剂,第三十八页，共七十页。,调整(tiozhng)肠道菌群,补充益生菌补充益生元：是一种不被宿主消化的食物成分,能选择性刺激一种
12、或几种结肠内常住菌的活性或生长繁殖,起着增进宿主健康的作用,如双歧因子、各种寡聚糖,常见的有乳果糖、蔗糖寡聚糖和棉子寡聚糖及寡聚麦芽糖,只能被人体(rnt)少数几种细菌利用,可以起益生菌同样效果,促进益生菌生长,抑制有害菌达到调整肠道微生态平衡的目的。补充合生素：二者合并使用的制剂。,第三十九页，共七十页。,营养(yngyng)支持,纠正营养不良早期由肠外营养向肠内营养过渡特殊(tsh)营养物质运用,第四十页，共七十页。,纠正(jizhng)营养不良,胃肠道免疫功能很大程度(chngd)上依赖于营养状况。纠正蛋白质热量营养不良（PEM）可改善免疫功能。,第四十一页，共七十页。,早期由肠外营养(
13、yngyng)向肠内营养(yngyng)过渡,在肠道功能允许时，仅给与肠内营养(yngyng)（EN）,避免长期肠外营养(yngyng)（PN）引起肠粘膜屏障损害与细菌/毒素移位。,第四十二页，共七十页。,特殊(tsh)营养物质运用,特殊(tsh)的营养支持方法和营养素可调节胃肠道免疫反应，改善免疫力。,第四十三页，共七十页。,特殊(tsh)的营养物质,谷氨酰胺生长激素其他营养物质微生态(shngti)营养免疫,第四十四页，共七十页。,谷氨酰胺（Gln）,血浆中含量最高的氨基酸既为氨基酸、蛋白质、核酸合成提供(tgng)氮源，又能氧化释放能量。,第四十五页，共七十页。,谷氨酰胺（Gln）,肠粘
14、膜细胞及其他快速复制(fzh)的细胞的主要能量来源是Gln，而非葡萄糖。肠道是Gln最主要的消耗器官。Gln是免疫细胞的重要能量来源。（特别是淋巴细胞和巨嗜细胞）,第四十六页，共七十页。,谷氨酰胺（Gln）,肠粘膜细胞本身无法合成和储存Gln正常情况下饮食提供少量外源性GlnGln主要依靠肌肉和肺泡内源性合成创伤(chungshng)/感染后的高分解状态，使Gln不足，与前者的严重程度成正比。Gln不足一方面导致肌肉蛋白质-热量营养不良，另一方面导致肠粘膜和免疫细胞饥饿，肠粘膜屏障破坏，甚至衰竭，免疫细胞和免疫球蛋白合成受损，出现细菌移位。,第四十七页，共七十页。,补充谷氨酰胺双肽的有益(yu
15、y)作用,明显增加肠道黏膜的屏障作用，减少(jinsho)细菌移位。增强内源性抗氧化剂谷胱甘肽的组织水平，改善氮平衡，降低严重感染的并发症。,第四十八页，共七十页。,补充(bchng)谷氨酰胺的有益作用,维持骨骼肌细胞内的Gln浓度增加氮潴留，刺激蛋白质合成增强PN过程中肠粘膜的细胞构成增强化疗、放疗和脓毒症后粘膜修复降低(jingd)化疗放疗后菌血症的发生和改善生存减轻PN或肠内要素饮食时的胰腺萎缩和肝脂肪沉积增强PN过程中肠道免疫功能维持化疗、脓毒症和中毒性肝损害后组织中的谷胱甘肽水平刺激正常和炎性小肠对水、钠和氯的转运促进乙酚水杨酸致胃粘膜损害后的愈合,第四十九页，共七十页。,生长激素(
16、shn chn j s),生长激素能显著降低腹腔感染患者(hunzh)的肠粘膜通透性，加用生长激素治疗的患者(hunzh)肠粘膜通透性随治疗进程迅速下降,按常规治疗的患者(hunzh)肠粘膜通透性仍维持较高水平。,第五十页，共七十页。,生长激素(shn chn j s),胃肠道粘膜广泛存在生长激素受体，是生长激素在肠道发挥作用的物质基础。动物实验证实:生长激素可以增加小鼠肠粘膜的厚度和绒毛高度(god),减少单个绒毛内的细胞(肠道绒毛中的一种退化性细胞,不再具有吸收功能,其数量增加说明绒毛的活力较差)数目。因此,生长激素与生长激素受体结合,促进肠道粘膜细胞对谷氨酰胺的利用,增加蛋白合成,促进肠粘膜修复,从而降低肠粘膜通透性是有其组织结构基础的。,第五十一页，共七十页。,其他(qt)营养物质,精氨酸 牛磺酸 脂肪酸,第五十二页，共七十页。,精氨酸,精氨酸具有营养及免疫调节双重作用刺激部分(b fen)激素的强有力的促分泌素。增加胶原合成和伤口愈合。,第五十三页，共七十页。,微生态(shngti)营养免疫,肠内营养中除常用营养素外，补充免疫刺激和对肠粘膜有营养维护作用的营养素，如谷氨酰胺、
