1、胆囊癌AJCC7.0，JSBS分期(fn q)及NCCN V2.2012解读,第一页，共三十九页。,国父(u f)孙中山死于何种疾病？,肝癌(n i)？胆囊癌！,第二页，共三十九页。,胆囊癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的5-6位，近年来呈上升趋势，东亚、印度、智利等国家发病率较高。美国每年新发胆囊癌病人约9000例，诊断后5年生存率不到15.1%。胆囊癌发现较晚，预后差，与病程密切相关。除根治性切除手术外，对放化疗不敏感，因此，科学合理的肿瘤分期（TNM）对于临床有着(yu zhe)重要的指导意义。,第三页，共三十九页。,1987年起国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（
2、AJCC）在恶性肿瘤TNM分期标准上达成共识，并于1992年共同推出第4版TNM肿瘤分期手册，原则是根据肿瘤的解剖部位，按照侵犯深度(shnd)及程度，淋巴结转移及远处转移状况，利用逻辑理论及统计学方法对全身肿瘤进行分类、分期，并以6-8年的周期予以更新。,第四页，共三十九页。,2009年10月11-15日在芝加哥召开的美国外科医师(ysh)学会（ACS）全国年会上，美国癌症联合委员会（AJCC）推出了肿瘤TNM分期第7版。,第五页，共三十九页。,目的是规范化肿瘤分期，为临床工作提供可行可信的评价标准(biozhn)，以便于对肿瘤进行研究和讨论。同时按照TNM分期，选择合适的治疗方案，评估患者
3、预后，比较来自不同国家和机构的患者信息，评价新治疗方案的价值。,第六页，共三十九页。,Nevein分期(fn q),Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期，1976 期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。期：侵及肌层。期：癌组织侵及胆囊壁全层。期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。期：直接(zhji)侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。,第七页，共三十九页。,AJCC在TNM肿瘤分期中的定义原则包括两个方面一个是具体T（原发肿瘤）、N（淋巴结）、M（远处转移）的定义及分类。目的主要是判断(pndun)肿瘤的外科干预程度，如T1-2是可以达到根治性切除，T3可能达到根治性切
4、除，但预后相对较差，T4提示无法根治性切除。另一个是将TNM组合的肿瘤分期，主要侧重于判断肿瘤的早中晚期及预后。,第八页，共三十九页。,AJCC 6.0 2002,TNM Staging for Gallbladder CancerT1 Tumor invades lamina propria(T1a)or muscular(T1b)layer T2 Tumor invades perimuscular connective tissue,no extension beyond the serosa or into the liver T3 Tumor perforates the seros
5、a(visceral peritoneum)and/or directly invades into liver and/or one other adjacent organ or structure such as the stomach,duodenum,colon,pancreas,omentum,or extrahepatic bile ducts T4 Tumor invades main portal vein or hepatic artery or invades multiple extrahepatic organs and/or structures,第九页，共三十九页
6、。,AJCC 6.0 2002 AJCC 7.0 2010,N0:No lymph node metastases N1:Regional lymph node metastases M0:No distant metastases M1:Distant metastases,N1:Hilar nodes(lymph nodes adjacent to the cystic duct,bile duct,hepatic artery,and portal vein).N2:Other regional nodes(celiac,peri-duodenal,and peri-pancreatic
7、 lymph nodes and those along the superior mesenteric artery).,第十页，共三十九页。,AJCC 6.0 2002 AJCC7.0 2010,Stage Grouping IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1-3N1M0 III T4 Any N M0 IV Any T Any N M1,IIIA T3 N0M0IIIB T N1M0IVA T4 Any N M0IVB Any T N2 M0,第十一页，共三十九页。,主要(zhyo)变化,1、胆囊管癌在第6版是属于肝外胆管癌，现并入胆囊
8、癌范畴进行讨论。2、淋巴结分为两站，N1,肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；N2，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结转移明确(mngqu)作为确认IIIB(N1)或IVB(N2)的标准。,第十二页，共三十九页。,主要(zhyo)变化,3、胆囊癌分期的改变更准确判断外科的可切除性和患者的预后。不能根治性切除的T4期重新并入IV期。4、强调意外胆囊癌再次(zi c)根治性手术的必要性及胆囊癌生物学特性的特殊性。,第十三页，共三十九页。,一、胆囊管癌并入(bn r)胆囊癌范畴,胆囊管癌发生率较低，其专门研究的文献极少。虽然胆囊管与胆囊相连，
9、但是其组织(zzh)结构不尽相同，且血供、淋巴回流、神经网络更靠近肝外胆管，临床表现及体征也与胆管癌相似。有人认为将其划入胆囊癌的范畴值得商榷。,2009-12-21 11:50:00 来源：医学论坛网 作者：上海交大医学院附属新华医院(yyun)普外科 汤朝晖 刘颖斌 全志伟,第十四页，共三十九页。,1951年Farrar提出(t ch)关于胆囊管癌的诊断标准为：瘤体必须严格位于胆囊管，肿瘤未侵犯胆囊、肝胆管或胆总管，病理学检查证实为癌。符合此标准的病例极少,仅占胆管癌的2.6%-3.3%。而胆囊管癌容易侵犯胆囊、肝外胆管，在临床上出现梗阻性黄疸后才发现。,第十五页，共三十九页。,Yokoy
10、ama的诊断标准即瘤体中心位于胆囊(dnnng)管的即可诊断为胆囊(dnnng)管癌，并随后将其分成肝门型（HH）、胆囊管汇合型（CC），对其病理分型、手术方式、神经侵润、淋巴结转移及预后等进一步分析，指出胆囊管癌有其特殊的生物学特性。从临床首发症状，生物学特性，手术方式的选择，胆囊管癌倾向于胆管癌的范畴。,第十六页，共三十九页。,Typical case of hepatic hilum(HH)-type cystic duct carci-noma.,Y.Yokoyama New Classication of Cystic Duct CarcinomaWorld J Surg(2008)
11、32:621626,第十七页，共三十九页。,Typical case of cysticconuence(CC)type of cysticduct carcinoma,Y.Yokoyama New Classication of Cystic Duct CarcinomaWorld J Surg(2008)32:621626,第十八页，共三十九页。,二、淋巴结重新(chngxn)分成两站并分别并入IIIB、IVB期,淋巴转移是胆囊癌最常见的转移方式。进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，约为62.5%73%，而且淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。对于胆囊癌淋巴结引流的研究主要分为两个方面(fng
12、min)，一个是关于淋巴结引流途径，另一个是关于淋巴结引流的分站。,第十九页，共三十九页。,在胆囊癌淋巴结引流途径(tjng)方面，有右、左、肝门3个方向：,右侧是沿胆总管旁经由胰十二指肠后上方淋巴结或者门静脉后淋巴结，最终汇入腹主动脉旁淋巴结,此途径最恒定,约占95%；左侧途径是经肝十二指肠韧带至胰头后方的淋巴结，见于(jiny)50%的病例；肝门途径淋巴结着色者只见于20%的病例。,第二十页，共三十九页。,对胆囊癌淋巴结引流分站的研究(ynji)，目前一般认为分为三站：,第一站为胆管旁淋巴结、肝门淋巴结（包括肝动脉、门静脉周围(zhuwi)淋巴结）；第二站为胰头、十二指肠、肠系膜上血管、肝
13、总动脉周围、腹腔动脉周围淋巴结；第三站为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结.而在AJCC肿瘤分期第7版中仅将淋巴结分为两站，且将腹腔干、十二指肠旁、胰腺周围、肠系膜上动脉等淋巴结认为是远处转移。,第二十一页，共三十九页。,AJCC肿瘤分期(fn q)第7版将胆囊癌淋巴结重新分为两站，与第5版淋巴结分站相似（但是具体淋巴结的归属略有不同。门静脉旁淋巴结从第5版的N2变成了第7版的N1）。同时将N1、N2分别并入IIIB、IVB期。,第二十二页，共三十九页。,N1作为IIIB期，说明AJCC认为第一站淋巴结转移仍然可能达到根治性切除的目的，并且其预后与IIIA期（T3N0）相似，但是强调了出现淋巴结转移表
14、明(biomng)有其特殊的生物学特性，同时也表明(biomng)了淋巴结分期与手术方式选择的关系，因为IIIB期的根治手术一定要联合规范的淋巴结清扫。,第二十三页，共三十九页。,N2淋巴结阳性说明与远处转移相似，故列入IVB期。这些分站、分期说明AJCC已经重视了淋巴结转移在选择胆囊癌治疗方案(fng n)和预后判断中的作用。,第二十四页，共三十九页。,日本(r bn)胆道外科协会(JSBS),将胆囊癌淋巴结分为(fn wi)3站：N1胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结;N2胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后淋巴结;N3主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和腹腔动脉淋巴结;,第二十五
15、页，共三十九页。,日本胆道外科协会(xihu)JSBS胆囊癌分期,第二十六页，共三十九页。,日本(r bn)胆道外科协会JSBS胆囊癌分期,第二十七页，共三十九页。,日本(r bn)胆道外科协会JSBS胆囊癌分期,第二十八页，共三十九页。,日本胆道外科(wik)协会JSBS胆囊癌分期,第二十九页，共三十九页。,有研究发现JSBS标准的n1与AJCC标准的N1生存期差异无统计学意义;n3及n4受侵的病人,5年存活率极低;而n2淋巴结局限于肝十二指肠韧带内的病人可获得根治手术的机会，生存期明显长于AJCC/UICC分期(fn q)的N2病人。有人认为，JSBS的淋巴结分组有利于判断预后，较AJCC
16、的淋巴结分组更为细致、合理。,第三十页，共三十九页。,三、胆囊癌分期(fn q)的改变,AJCC肿瘤分期目的(md)主要是通过分期来指导治疗、提示能否手术切除及判断预后。从AJCC的第5、6、7版的分期改变分析来看，在T分期上，从第6版开始，不再将胆囊癌侵犯肝脏的深度作为分期指标,而仅仅作为一个邻近器官。T3期作为手术可能根治性切除的界限，而T4期就作为手术不能根治性切除的标志。,第三十一页，共三十九页。,AJCC第7版胆囊癌TNM分期的改变包括：T3重新回到了III期，T4重新回到了IV期，N1作为(zuwi)IIIB期的标志（与第5版相比较，更加强调了淋巴结分站在胆囊癌分期中的特殊生物学表现），N2作为IVB期的标志。,第三十二页，共三十九页。,NCCN V2 2012解读(ji d),截止(jizh)2012年12月7日，NCCN Version 2 2012版本为最新版本。,第三十三页，共三十九页。,第三十四页，共三十九页。,第三十五页，共三十九页。,第三十六页，共三十九页。,第三十七页，共三十九页。,Thank for Your Attentions,谢谢(xi xie)各位
