1、腹腔镜广泛(gungfn)子宫切除 难点及技巧,李光仪,第一页，共三十五页。,腹腔镜广泛子宫切除多见于宫颈癌。其难点：打隧道、切除骶主韧带。关键(gunjin)技巧：掌握2个间隙、4个通道、6条韧带、8个窝。,第二页，共三十五页。,两个(lin)间隙,1、膀胱(png gung)宫颈间隙 2、直肠阴道间隙,第三页，共三十五页。,膀胱(png gung)腹膜反折,膀胱(png gung)宫颈间隙,膀胱宫颈(n jn)间隙,位于膀胱腹膜反折的下方，在子宫前方近峡部处，腹膜向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱腹膜反折。,第四页，共三十五页。,直肠(zhchng)阴道间隙腹膜,分离直肠(zhchng)阴道间隙
2、,子宫颈和阴道上段的后方，直肠前壁以疏松纤维结缔组织与之相连，两侧为子宫直肠韧带和其深部的直肠阴道韧带，其外侧则紧邻子宫骶骨韧带，其间围成直肠宫颈阴道间隙。腹腔镜广泛(gungfn)全子宫切除时，必须要把直肠阴道间隙分离，推开直肠，才能切断3cm的子宫骶骨韧带。,直肠阴道间隙,第五页，共三十五页。,四条通道(tngdo),1、血管隧道（左右(zuyu)各一）2、韧带隧道（左右各一）,第六页，共三十五页。,血管(xugun)隧道,以往，我们都把“桥下流水”称为隧道，分离子宫血管称为打隧道。在打开(d ki)血管“隧道”前，应该先分离血管前面的组织，暴露子宫血管，沿着输尿管的前方用直角分离钳分开输
3、尿管与子宫血管之间的间隙，可以用5mm钛夹夹闭子宫血管的远端和近端，用剪刀或超声刀切断，也可以用双极电凝后切断。,第七页，共三十五页。,Y型子宫(zgng)动脉,直角(zhjio)型子宫动脉,子宫(zgng)动脉,子宫静脉,第八页，共三十五页。,打开(d ki)“隧道”法,分离(fnl)血管,暴露(bol)血管隧道,第九页，共三十五页。,切断(qi dun)组织,打开(d ki)隧道,第十页，共三十五页。,直接(zhji)离断法,第十一页，共三十五页。,韧带(rndi)隧道,即打开膀胱宫颈韧带。是输尿管进入膀胱的必经之处，即所称的隧道。输尿管入盆腔后，沿盆壁向后下，在距子宫颈外侧(wi c)缘
4、约2cm处，输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角，向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，称壁段输尿管，也叫韧带隧道，长约1.5cm，是输尿管进入膀胱前的最末一段。,第十二页，共三十五页。,镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。首先要暴露(bol)输尿管“隧道”入口，先用两把弯分离钳分别钳夹输尿管两则的结缔组织，直角钳在输尿管鞘膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通膀胱宫颈韧带，用双极电凝后，用剪刀或超声刀切断膀胱宫颈韧带前叶，游离壁段输尿管，再分离宫颈韧带后叶，游离膀胱于宫颈外口4cm,第十三页，共三十五页。,分离(fnl)膀胱宫颈韧带前叶,钳夹膀胱(png gung)宫颈韧带,第十四页，
5、共三十五页。,游离(yul)后的输尿管,切断(qi dun)膀胱宫颈韧带前叶,第十五页，共三十五页。,八个窝,1、膀胱侧窝（左右(zuyu)各一）2、膀胱旁窝（左右各一）3、直肠侧窝（左右各一）4、直肠旁窝（左右各一）,第十六页，共三十五页。,膀胱(png gung)侧窝与膀胱(png gung)旁窝,膀胱侧窝:其顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。膀胱旁窝：位于阴道的外侧，输尿管后下方，推开膀胱后，把输尿管往外拨开或往内拨开，紧贴(jn ti)阴道方向就可以找到膀胱旁窝。,第十七页，共三十五页。,膀胱(png g
6、ung)侧窝,膀胱(png gung)旁窝,第十八页，共三十五页。,直肠(zhchng)侧窝与直肠(zhchng)旁窝,直肠侧窝：位于子宫骶骨韧带外侧，输尿管内侧，前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界(shngji)为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶骨韧带和直肠，主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。直肠旁窝：位于直肠外侧，子宫骶骨韧带内侧。,第十九页，共三十五页。,直肠(zhchng)侧窝,直肠(zhchng)旁窝,第二十页，共三十五页。,6条韧带(rndi),1、膀胱侧韧带(rndi)（左右各一）2、子宫骶骨韧带（左右各一）3、子宫主韧带（左右各一）
7、,第二十一页，共三十五页。,膀胱(png gung)侧韧带,位于膀胱侧窝与膀胱旁窝之间，它上连主韧带，下连侧膀胱，腹腔镜广泛全子宫切除(qich)时，要想切除(qich)3cm的阴道上段，必须要离断膀胱侧韧带。,第二十二页，共三十五页。,膀胱(png gung)侧韧带,切断膀胱(png gung)侧韧带,膀胱宫颈(n jn)韧带后叶,超声刀切断膀胱侧韧带,第二十三页，共三十五页。,子宫(zgng)骶骨韧带,位于直肠侧窝与直肠旁窝之间。腹腔镜广泛全子宫切除术时，只有把直肠侧窝与直肠旁窝完全暴露，才能切除3cm的子宫骶骨(dg)韧带。,第二十四页，共三十五页。,分离(fnl)后的骶骨韧带,切断(q
8、i dun)骶骨韧带,第二十五页，共三十五页。,子宫(zgng)主韧带,位于膀胱侧窝的内側、直肠侧窝的外则。只有把膀胱侧窝与直肠侧窝完全(wnqun)暴露，才能切除3cm的子宫主韧带。,第二十六页，共三十五页。,切断(qi dun)主韧带,第二十七页，共三十五页。,切断阴道(yndo)旁组织,第二十八页，共三十五页。,取出宫体(n t),第二十九页，共三十五页。,腹腔镜广泛子宫切除术是妇科内镜大夫追求的梦想，尽管这种手术难度(nd)大，并发症多，但只要能把这2个间隙、4条通道、6条韧带、8个窝熟练解剖出来，我们的梦想就一定能成为理想。,第三十页，共三十五页。,解剖(jipu)不清-山重 水复疑
9、无路解剖清晰-柳暗花明又一村,第三十一页，共三十五页。,广泛子宫(zgng)切除录像,第三十二页，共三十五页。,赞 书 忠,妇科内镜舞东风，无数豪杰(hoji)论英雄，谁敢独领其风骚，唯有大师姚书忠,第三十三页，共三十五页。,谢谢(xi xie)大家！,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,腹腔镜广泛子宫切除 难点及技巧。关键技巧：掌握2个间隙、4个通道、6条韧带、8个窝。是输尿管进入膀胱(png gung)的必经之处，即所称的隧道。膀胱(png gung)侧窝与膀胱(png gung)旁窝。位于直肠侧窝与直肠旁窝之间。只有把膀胱(png gung)侧窝与直肠侧窝完全暴露，才能切除3cm的子宫主韧带。解剖不清-山重 水复疑无路。赞 书 忠。谢谢大家,第三十五页，共三十五页。,
