1、ACS诊疗的现状和挑战浅谈,第一页，共三十四页。,目录,第二页，共三十四页。,2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势,2002-2030年，全球死亡原因排序变化1,死亡率（1/10万）,2002-2022年，中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势2,1.Colin D.Mathers,et al.PLoS Med.2006;3(11):442.2.陈伟伟等,中国循环杂志.2022；29(7):487-491,400.2022.015.003,第三页，共三十四页。,急性冠状动脉综合征,定义：急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不
2、完全性血栓形成为病理根底的临床综合征。,第四页，共三十四页。,ACS分类,急性冠脉综合征ACS,第五页，共三十四页。,国内外ACS的诊断存在差异,中国ACS临床路径CPACS研究与全球ACS注册GRACE研究对ACS患者的初始诊断比照。,占总患者人数的百分率,诊断差异:与医生对心电图和(或)生物标记物的检测和解释的不确定性有关。对初始诊断UA患者未检测生物标记物，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。,高润霖，中华医学杂志.2022;89(36):2521-2522,400.2022.015.006,研究背景：CPACS研究：研究组织了全国18个省(市)、51家医院(其中80为三级医院，20为
3、二级医院)参加，于2004年9月至2005年5月进行了第一期研究，前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。GRACE研究：国际多中心合作的注册研究，全面跟踪美国，欧洲，亚洲，澳大利亚，新西兰等地的154家医院1999-2022年ACS患者数据，院内治疗和出院6个月后的预后，涉及因素广，反响了10年间ACS患者接受治疗的情况。,第六页，共三十四页。,ACS治疗,第七页，共三十四页。,目录,第八页，共三十四页。,CPACS研究：国内接受血运重建患者比例低,中国ACS 临床路径研究(CPACS)，一项前瞻性注册登记研究，于2004 年9 月-2005 年5 月间在全国18 个
4、省市，51 家医院之间开展，共入选了2 973例ACS 患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对,介入治疗患者占最终诊断为ACS患者总数的38%2,400.2022.015.009,12h内接受直接PCI的STEMI患者比例,1.高润霖，中华医学杂志.2022;89(36):2521-25222.Bi Y,et al.Am Heart J.2022;157(3):509-516,第九页，共三十四页。,CPACS研究：高危患者接受血运重建比例低,数据来源于CPACS研究：在三级医院，52.7%的ACS患者住院期间接受PCI治疗，其中高危者35.5，中
5、危者49.0，低危者47.5,400.2022.015.010,高润霖，中华医学杂志.2022;89(36):2521-2522,高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因:患者的临床特征复杂局部高危患者存在介入治疗禁忌症医院的资源限制ACS的治疗决策不及时,住院期间接受PCI治疗患者%,第十页，共三十四页。,中国ACS诊疗模式现状调查：接受血运重建患者比例低,研究背景：全国范围内选择有代表性的三级和二级医院，2022年4月-2022年8月期间向各医院负责ACS诊疗的科室负责医生邮寄统一的调查问卷，收回1009份，进行统计分析。,1.庞鑫等，临床心血管病杂志。2022;27(7):503-506
6、,400.2022.015.011,在CPACS研究5年后进行的 中国ACS诊疗模式现状调查发现，急性期接受再灌注治疗的ACS患者比例较之前有所提高，但比例仍然较低。,第十一页，共三十四页。,非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215,研究背景;数据来自REACH国际注册研究，2003-2004年间44个国家共计40450例患者，其中包括5400例门诊病人，分析接受PCI、CABG
7、、药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况。,400.2022.015.012,P0.0001,P0.0001,1种抗血小板药：包括阿司匹林，二磷酸受体拮抗剂，双嘧达莫。指南推荐用药：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB 4.他汀类或其他降脂药,指南推荐用药,1种抗血小板药物,第十二页，共三十四页。,CPACS研究:ACS患者药物治疗与指南 存在较大差距,400.2022.015.013,Bi Y,et al.Am Heart J.2022;157(3):509-516,数据来源于CPACS研究出院时使用指南推荐药物：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB 4.他汀
8、类或其他降脂药,高危患者出院时指南推荐用药比例,随访至1年，除了阻滞剂，其他指南推荐药物的使用都有降低，最显著为氯吡格雷 下降25%,第十三页，共三十四页。,ACS治疗的现状小结,我国ACS患者血运重建比例低，多使用非血运重建治疗国内患者接受血运重建比例低高危患者接受血运重建比例低非血运重建ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想指南推荐药物使用率较低高危患者出院时用药率低,第十四页，共三十四页。,目录,第十五页，共三十四页。,非血运重建患者一年内死亡风险是血运重建患者的1.7倍,HR=1.70,P0.0001,Chan MY,et al.JACC Cardiovasc Interv.202
9、2;1(4):369-378.,SYNERGY研究评估了8225例中至少存在一处血管狭窄50%的高危NSTEACS患者，通过Cox模型，比照血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1.7倍P0.0001,非血运重建治疗,血运重建治疗,400.2022.015.016,天数,第十六页，共三十四页。,非血运重建治疗组的患者TIMI大出血风险与血运重建治疗患者无显著差异,研究背景：本研究旨在比照使用GPIIb/IIIa治疗的NSTEMI/UA患者中，提早行血运重建治疗是否获益。纳入2220例NSTEMI/UA患者分为两组，早期血运重建
10、治疗组和非血运重建治疗组有适应征时行血运重建治疗，两组均接受阿司匹林、肝素和GPIIb/IIIa的治疗。随访至6个月，结果发现，早期血运重建治疗组和非血运重建治疗组患者TIMI大出血风险无显著差异。,Cannon CP,et al.N Engl J Med.2001;344(25):1879-1887.,TIMI大出血风险,400.2022.015.017,P=0.24,非血运重建治疗,血运重建治疗,第十七页，共三十四页。,合并高危因素的患者临床比例高,高龄：ACS住院患者中75岁的患者占40%1,糖尿病：心梗患者中合并糖尿病患者占29%2,心衰：中国ACS患者中合并心衰患者占31%3,1.A
11、lexander KP,et al.Circulation.2007;115(19):2549-2569.2.Gore MO,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2022;5(6):791-797.3.Wang N,et al.Int J Cardiol.2022;160(1):15-19.,400.2022.015.018,第十八页，共三十四页。,GRACE：高危患者接受血运重建治疗的比例低，非血运重建治疗需引起重视,接受PCI比例%,即使在造影发现明显病变的患者中，也有10%-20%的人因各种原因未行PCI在造影发现三支病变的患者中，有25%的人因各种原
12、因未行PCI,K A A Fox,et al.Heart.2007;93(2):177-182.,400.2022.015.019,第十九页，共三十四页。,GRACE评分高危者早期抗血小板治疗不充分,GRACE评分高危者早期初始24小时内抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用缺乏60%，显著低于中/低危,Banihashemi B Am Heart J,2022;158:917-24,400.2022.015.020,研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/IIIa抑制剂的单独或联合使用情况。纳入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依据血
13、运重建和非血运重建情况以及GRACE评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。,初始24小时药物使用率%,第二十页，共三十四页。,ACS治疗中的挑战小结,非血运重建患者依然存在高风险非血运重建ACS患者院内和一年死亡率高非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容无视合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高合并高危因素的ACS患者临床比例高高危患者接受血运重建比例低高危患者早期抗血小板治疗不充分,第二十一页，共三十四页。,目录,第二十二页，共三十四页。,基于风险评估对ACS患者进行分层，选择治疗策略,Pham PA et al.Vasc Health Risk Manag
14、.2022;7:551-67.,缺血风险评估TIMI评分，Grace评分CRUSADE出血评分,危险分层，识别高危人群,血运重建,高危因素：高龄、女性、基线贫血、低体重、慢性肾病、既往卒中、糖尿病史、高血压史、基线ST段变化,治疗策略,非血运重建,(PCI,CABG,溶栓),(药物治疗),400.2022.015.023,第二十三页，共三十四页。,TIMI评分：评估缺血风险,1.Antman EM,et al.JAMA.2000;284(7):835-42.2.Amsterdam EA,et al.Circulation.2022;130(25):e344-426.,这7项独立的危险因子各对应
15、1分，各项分值相加即为TIMI评分*注：冠心病危险因素包括：冠心病家族史；高血压；高血脂；糖尿病；目前仍在吸烟,评分越高，到达复合终点全因死亡，心梗，以及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建的危险度越高，提示预后不良,400.2022.015.024,第二十四页，共三十四页。,GRACE评分方法,这8项独立的危险因子各项分值相加即为GRACE评分,400.2022.016.025,急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组,中华内科杂志.2022;48(9):793-798.,第二十五页，共三十四页。,GRACE研究说明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能
16、其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值,实际观察到的死亡率%,最佳答案契合斜线预测的风险度,Amsterdam EA,et al.Circulation.2022;130(25):e344-426.,GRACE评分：评估缺血风险,400.2022.015.026,第二十六页，共三十四页。,CRUSADE评分：预测ACS出血风险,Subherwal S,et al.Circulation.2022;119(14):1873-82.,CRUSADE出血评分计算器:/crusadebleedingscore.org/index.html,400.2022.015.027,第二十七页，共三十四页。,抗栓治疗是ACS治疗重要局部,抗血小板治疗抗凝治疗,监护和一般治疗：UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、受体阻断剂、CCB等药物血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择PCI或CABG的血运重建策略其他药物
