1、产房内,产妇阴道分娩后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2,BP9060mmHg，P110次分，R28次分，面色苍白，检查宫底脐上2指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整，阴道及宫颈无裂伤。,1,第一页，共四十二页。,问 题：,出血的原因是什么？如何诊断和治疗？如何防止？,2,第二页，共四十二页。,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage郑大一附院妇产科,3,第三页，共四十二页。,分娩期的严重并发症我国孕产妇死亡的首位原因发病率2-3%控制孕产妇死亡的关键所在,产后出血PPH,4,第四页，共四十二页。,产后出血PPH,定义病因临床
2、表现和诊断处理预防,5,第五页，共四十二页。,一、定义definition,PPH：胎儿娩出后24小时内失血量超 过500ml。晚期产后出血：分娩24小时后,在产褥 期的子宫大量出血内发生,6,第六页，共四十二页。,凝 血 机 制,机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎，因此一切影响子宫收缩的因素皆可致PPH。机能性：1.血小板趋向创面形成栓子 2.凝血机制：内、外凝系统,7,第七页，共四十二页。,二、病因 etiology,子宫收缩乏力:7080胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍,8,第八页，共四十二页。,全身因素：精神、体质因素，慢性全身性疾病等。产科因素：产程过长，产科并发症等子宫因素：子宫过度
3、膨胀，使子宫肌纤维过度伸展；子宫病变如子宫畸形或合并子宫肌瘤等；子宫肌壁损伤。药物因素：镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂,二、病因-子宫收缩乏力,9,第九页，共四十二页。,二、病因胎盘因素,胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘未能排出而滞留在宫腔内。常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。胎盘粘连或植入：局部性致命性出血；完全性无出血 常见原因：子宫内膜炎症或屡次人流致子宫内膜损伤。胎盘胎膜局部残留,10,第十页，共四十二页。,二、病因软产道裂伤,会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。产力过强，急产，巨大儿 阴道手术助产 软产道组织弹性
4、差,11,第十一页，共四十二页。,二、病因凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病：原发性血小板减少、白血病、再生障碍性贫血妊娠并发症：妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等 凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。,12,第十二页，共四十二页。,三、临床表现及诊断,准确评估出血量临床表现及诊断,13,第十三页，共四十二页。,一产后出血量的测量方法,称重法：应用后重-应用前重/1.05=出血的毫升数容积法：面积法:1cm1cm=1ml目测法：实际出血量目测量2,14,第十四页，共四十二页。,二产后出血的主要临床表现,据病因不同临床表现亦不相同,胎儿娩出后即发生阴道流血，色鲜红,胎
5、儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红,胎盘娩出阴道流血较多,软产道裂伤,宫缩乏力、胎盘胎膜残留,胎盘因素,15,第十五页，共四十二页。,胎儿娩出后阴道持续流血而且血液不凝,失血明显伴阴道疼痛，而阴道流血不多,凝血功能障碍,隐匿性软产道裂伤,二产后出血的主要临床表现,16,第十六页，共四十二页。,三产后出血的临床表现及诊断,子宫收缩乏力 病症：阵发性阴道流血，有血块。体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，软，水袋状，轮廓不清，应用缩宫剂后子宫变硬,17,第十七页，共四十二页。,胎盘因素胎盘残留最常见的因素胎盘嵌顿：子宫下段可发现狭窄环。仔细检查娩出的胎盘胎膜。应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎
6、盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。,三 产后出血的临床表现及诊断,18,第十八页，共四十二页。,软产道裂伤出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂伤较深或涉及血管时，出血较多。检查：子宫收缩良好，仔细检查软产道可 明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤：部位3点、9点，严重者延及子宫下段。阴道裂伤：多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规那么裂伤。,三 产后出血的临床表现及诊断,19,第十九页，共四十二页。,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔 及局部直肠前壁有裂伤。IV度：肛门、直肠和阴道完全贯穿，直肠肠腔 外露，组织
7、损伤严重。,会阴裂伤分四度,20,第二十页，共四十二页。,凝血功能障碍 病症：在妊娠期已有易于出血倾向，或分娩引 起DIC因素;表现为全身不同部位出血;多见子宫大量出血或少量持续不断出血;血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查,三 产后出血的临床表现及诊断,21,第二十一页，共四十二页。,四、处理,治疗原那么：1.迅速止血2.纠正休克3.预防感染,22,第二十二页，共四十二页。,一制止出血,针对出血原因：1.子宫收缩乏力：2.胎盘因素：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍：,23,第二十三页，共四十二页。,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 髂内动脉介入栓塞 子宫
8、切除,24,第二十四页，共四十二页。,手法按摩子宫,25,第二十五页，共四十二页。,宫腔纱布填塞术,26,第二十六页，共四十二页。,盆腔血管结扎术,27,第二十七页，共四十二页。,子宫动脉上行支缝扎术,28,第二十八页，共四十二页。,髂内动脉结扎术,29,第二十九页，共四十二页。,选择性血管造影栓塞术,介入治疗的高新技术可代替传统的开腹手术髂内动脉结扎术和子宫切除术防止开腹手术创伤保存了生育功能，具有微创、迅速、平安、高效和并发症少近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。,30,第三十页，共四十二页。,经皮子宫动脉造影,31,第三十一页，共四十二页。,经皮子宫动脉动脉栓塞,32,第三十二页
9、，共四十二页。,子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,33,第三十三页，共四十二页。,胎盘已剥离未排出,导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出,胎盘剥离不全或粘连,人工徒手剥离胎盘,胎盘植入,切除子宫,胎盘 胎膜残留,清宫,胎盘嵌顿,麻醉后取出胎盘,2.胎盘因素,34,第三十四页，共四十二页。,3.软产道损伤,:及时修补、缝合裂伤,宫颈裂伤,阴道会阴裂伤,35,第三十五页，共四十二页。,4.凝血机制障碍,成分输血：输新鲜血、血小板、凝血 酶原复合物、纤维蛋白原。DIC的处理,36,第三十六页，共四十二页。,二补充血容量及纠正休克,建立静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分
10、子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,37,第三十七页，共四十二页。,三预防感染,原因：产后出血患者机体抗力低下，易合并感染方法：应用广谱抗生素,38,第三十八页，共四十二页。,五、预防,产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，不易妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防：第一产程 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，防止软产道裂伤 正确处理第三产程，检查胎盘、胎膜、软产道产后预防：严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情 况，产后在产房至少观察2小时,39,第三十九页，共四十二页。,重 点,掌握产后出血的定义、病因、临床表现、诊断及处理。熟悉：产后出血的预防措施。,40,第四十页，共四十二页。,下次再见！,41,第四十一页，共四十二页。,内容总结,产房内。二、病因 etiology。全身因素：精神、体质因素，慢性全身性疾病等。胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘未能排出而滞留在宫腔内。完全性无出血。称重法：应用后重-应用前重/1.05=。失血明显伴阴道疼痛，而阴道流血不多。裂伤较深或涉及血管时，出血较多。宫颈裂伤：部位3点、9点，严重者延及子宫下段。阴道裂伤：多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规那么裂伤。IV度：肛门、直肠和阴道完全贯穿，直肠肠腔,第四十二页，共四十二页。,
