1、赵连友教授简介,赵连友教授现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医师，博士后研究生导师，第四军医大学专家组成员，享受国务院政府特殊津贴。现任中国医师协会高血压专家委员会主任委员，国际心脏病学会委员，中国高血压联盟理事会理事，中华高血压杂志常务编委，心脏杂志副主编等30余项职务。从事心血管内科教学、科研和治疗近50年，主攻高血压发病机制及治疗研究，先后担当国家11-5高血压综合防治的研究，国家973课题研究和国家自然基金等10余项研究课题，曾获12项科研成果。国内外发表论文200余篇，主编和参编专著18部。,第一页，共七十五页。,老年高血压特殊性问题,赵连友第四军医大学唐都医院,低舒张压的收缩期高
2、血压 研究现状,第二页，共七十五页。,中国高血压控制率,6.1%为美国的6分之一,第三页，共七十五页。,为什么高血压控制率低?,社会,患者,医师,第四页，共七十五页。,高血压特殊性问题有待解决,白大衣高血压 肥胖性高血压 白领性高血压 盐敏感高血压 难治性高血压,代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压,第五页，共七十五页。,老年高血压特殊性问题,老年高血压的现代认识,第六页，共七十五页。,高血压占我国老年疾病的首位，是老年人 致死、致残的主要原因,高血压占老年疾病的 58%,第七页，共七十五页。,不同类型高血压发病率与年龄的关系,高血压杂志 2005，138：50
3、0,收缩压随着年龄增加而增高，舒张压多在50岁 以后趋向正常或偏低,第八页，共七十五页。,单纯收缩期高血压的发生率,老年收缩期高血压是高血压病常见临床类型,第九页，共七十五页。,老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心 血管事件呈逆相关。因此，低舒张压对老年 人高血压患者病情及预后有重要的影响。,第十页，共七十五页。,老年高血压临床类型,经典双期高血压SDH 纯舒张期高血压IDH 纯收缩期高血压ISH,实用老年医学2003，174：172,第十一页，共七十五页。,老年高血压临床类型,不对称性高血压 SBP和DBP均升高，SBP升高更明显。SBP和DBP均升高，DBP升高更明显。两极分化高血压 高
4、SBP，低DBP。,中华心血管病杂志,1987,15(6):338,第十二页，共七十五页。,低舒张压的收缩期高血压,190/60mmHg,第十三页，共七十五页。,内 容,低舒张压收缩期高血压危害性 低舒张压的收缩期高血压机制 低舒张压收缩期高血压的处理,第十四页，共七十五页。,低舒张压收缩期高血压的危害性,脉压增大是心脑血管疾病独立危险因素舒张压过低是脉压大的常见原因低舒张压能减少冠脉血流灌注量和降低速度,J,60mmHg,第十五页，共七十五页。,32%,16%,9%,8%,36%,一、低舒张压对心血管的影响,心梗发生率与舒张压的关系,Am J cardiol 2005;95:160,第十六页
5、，共七十五页。,低舒张压与心衰的关系,舒张压低越低，脉差越大，心衰发生率越高。Chas研究说明：脉压每升高10mmHg，心衰危险性增加1432%。脉压67mmHg比脉压54mmHg，心衰危险性增高55%。,JAMA 1999,281:634-639,第十七页，共七十五页。,低舒张压与左室肥厚的关系,舒张压越低，脉压差越大，左室肥厚发生率越高。收缩压越高脉压差越大左室后负荷增加心肌耗氧量增加心肌重构左室肥厚,中华心血管杂志，2000，28：177-180,第十八页，共七十五页。,二、低舒张压对脑卒中的影响,舒张压越低，脉压差越大，脑卒中发生率越高。SHEP研究说明：脉压差每增加10mmHg，脑卒
6、中风险增加24%。,JAMA,1991,265:3255-3264,ISH 50%55%(两级分化占50%)SDH 15%20%(不对称性占40%)IDH 3%5%,第十九页，共七十五页。,三、低舒张压对认知功能的影响,低舒张压与阿尔茨海默病及痴呆发生相关Chengxuan 研究说明舒张压每升高10mmHg，认知功能障碍发生率降低13%,舒张压过低与认知功能损害呈负相关,Arch Neurol,2003,60(2):223-228,第二十页，共七十五页。,四、低舒张压对肾脏损害的影响,脉差压增大 肾高灌注 损害肾小球基底膜 尿微量蛋白排泄增高 肾小球滤过率下降 尿素氮、内生肌酐去除率升高 血清
7、肌酐下降,Arch Neurol,2003,60(2):223-228,第二十一页，共七十五页。,低舒张压的收缩期高血压发生机制,第二十二页，共七十五页。,老年人高血压变化类型和程度与动脉硬化程度有关。目前认为，动脉壁硬度有增龄性改变。30岁至80岁SBP呈线性增加，DBP升高50岁后开始下降。,第二十三页，共七十五页。,研究证实，大动脉弹性如果要减退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，导致脉压增大。根据动脉壁硬化程度，在临床上出现SBP升高，DBP偏高、正常或降低等不同情况。,第二十四页，共七十五页。,老年高血压血管壁硬度增加的原因,心血管危险因素高血糖、高血脂、高血压、高烟量,血管
8、活性物质失衡RAS、交感活性增强,环境和遗传因素高盐和AT1R异常,自由基增加,NO生物活性受损,血管壁结构异常内膜增厚、胶原增多、钙量增过,血管功能降低A 弹性降低、PWV增快、AI增加,第二十五页，共七十五页。,老年高血压血管壁硬度增加的后果-血管壁硬度增加造成血管壁僵硬,收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高缓冲能力降 低，使收缩压升高。大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期 提前到收缩期，导致收缩压进一步升高。大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，舒张 压降低。,收缩压升高,舒张压降低,第二十六页，共七十五页。,血小板释放能力增强,受体 受体,自主N功能紊乱,血管中层弹性纤维减少,内膜表
9、层增厚,动脉壁增厚,动脉硬化,动脉僵硬 弹性减低,动脉顺应性 舒张期血流,PWV增快,高SBP,低DBP,血管收缩,5-HT,NE,对血管活性物质敏感,外周阻力,压力感受器功能,肾功能,肾排钠,水钠潴留,老年高血压舒张压过低的机制,交感N活性,管腔狭窄,第二十七页，共七十五页。,低舒张压收缩期高血压的处理,第二十八页，共七十五页。,老年高血压临床特点呈多样性，与一般高血压有明显的不同。因此，老年高血压容易出现特殊性问题。例如：老年高血压患者收缩压高；舒张压不高或过低；收缩压正常或稍高而舒张压过高。这些问题带来治疗困难，难以有效控制血压异常变化，增加老年高血压的患者致残率和死亡率。,低舒张压收缩
10、期高血压的处理,第二十九页，共七十五页。,老年舒张压过低的治疗新概念,临床类型：两极分化高血压，单纯收缩期高血压。治疗目标：选择性降低SBP，不降低甚至提高过低舒 张压，缩小脉压差。,第三十页，共七十五页。,老年舒张压过低的治疗新概念,治疗策略：降压治疗应选择具有降低动脉僵硬度和 改善大动脉弹性的降压药物。,第三十一页，共七十五页。,老年舒张压过低的治疗新概念,选用药物：硝酸酯类药物,作用：减慢PWV，降低AI，降低SBP，对 舒张压影响不大，缩小脉压差。机制：协助解除外周动脉收缩，减少大动 脉血流；直接舒张大动脉VSM，增 强动脉舒张功能和改善动脉弹性。,第三十二页，共七十五页。,效果：硝酸
11、酯类药物60120mg+降压药 收缩压下降16mmHg以上 脉压减少13mmHg,第三十三页，共七十五页。,中国老年学杂志，2005，257：110,与对照组比较：*P0.05,*P0.01,两组患者治疗前后血压及脉压变化,第三十四页，共七十五页。,与治疗前比较*P 0.05,硝酸酯类药物对大动脉顺应性的影响,药物与临床研究应用，2001，3(3):212213,12.592.24,10.901.69,10.991.81,第三十五页，共七十五页。,作用：明显降低SBP，对DBP影响较小，缩 小脉压差。机制：减少VSMC内钙离子浓度，使VSM舒 张，动脉血管扩张，血压下降；改善内皮动能，增加NO
12、合成和释放，提高动脉顺应性；抗氧化，抑制VSMC增生和迁移，抗 动脉粥样硬化。,钙拮抗剂,第三十六页，共七十五页。,钙通道阻滞剂的分类,第三十七页，共七十五页。,氨氯地平对不同人群收缩期高血压的降低作用,效果：,第三十八页，共七十五页。,氨氯地平对不同人群收缩期高血压的降低作用,*P0.001,*,第三十九页，共七十五页。,氨氯地平降压疗效卓越,氨氯地平 vs.氯沙坦,*P0.001,*,n=97,n=93,第四十页，共七十五页。,氨氯地平降压疗效卓越,氨氯地平 vs.ACEI,ARB(老年高血压),Amlodipine vs.ACEI,*P=0.008 Amlodipine vs.ARB,#
13、P=NS,*,#,第四十一页，共七十五页。,Change in IMT(mm),0.043,0.033,0.023,0.013,0.003,0,-0.007,0,12,24,36,Months,抚慰剂(n=185),氨氯地平(n=192),P=.007 between groups,PREVENT研究:氨氯地平延缓颈动脉粥样硬化的进展,Circulation 2000;102;1503-1510,第四十二页，共七十五页。,CAMELOT亚组NORMALISE研究:IVUS观察氨氯地平对冠状动脉粥样硬化的作用,Adapted from Nissen et al,for the CAMELOT i
14、nvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.,抚慰剂(n=49),依那普利(n=40),络活喜(n=47),P.001,P=0.20,P=0.76,粥样斑块体积百分比的改变(%),P=0.02,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,所有随机化的患者N=274,基线血压 均值的患者N=136,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,抚慰剂(n=95),依那普利(n=88),络活喜(n=91),粥样斑块体积百分比的改变(%),P.001,P=0.08,P=0.31,P=0.12,第四十三页，共七十五页。,硝苯地平对高血压患者脉压和PWV的影响
15、,与治疗前比较，*P 0.05,贵州医药，2003，29：9,57.28.1,51.88.7,12.71.6,11.11.2,第四十四页，共七十五页。,作用：改善血管内皮功能，到达抗AS作用。降低SBP，缩小脉压差。机制：上调iNOS表达，增加NO合成释放，减少氧自由基产生。效果：增强大、小动脉弹性，缩小脉压，改 善大动脉弹性。,他汀类药物,第四十五页，共七十五页。,阿托伐他汀对老年收缩期高血压患者PP、指数和升主动脉内径的影响,与治疗前比较，*P 0.05，*P 0.01,中国综合临床，2005，21：11,6910,657.0,27.49.7,14.35.9,11.00.8,16.00.8
16、,第四十六页，共七十五页。,福建医科大学学报，2006，406：596,与治疗前比较：*P0.05,与单纯降压组比较：#P0.05C1：大动脉弹性指数mL/mmHg10；C2：小动脉弹性指数mL/mmHg10,阿托伐他汀对ISH患者动脉弹性和脉压的影响,第四十七页，共七十五页。,作用：缓解动脉僵硬度，预防胶原聚集。机制：高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加。利尿剂减少钠盐，改善钠诱导的动脉结 构和功能异常。效果：ALLHAT 研究显示，利尿剂降低SBP效 果较降低DBP明显。,利尿剂,第四十八页，共七十五页。,氨氯噻酮和赖诺普利降低SBP效果比较,ALLHAT 研究,第四十九页，共七十五页。,醛固酮拮抗剂,作用：醛固酮动物内膜和间质纤维化、中层胶 原增生心血管硬度增加。机制：抗醛固酮制剂明显减低血浆III型胶原 N-端肽活性改善动脉重构。,J Clin Hypertens，2004，6：632-635,安体舒通,第五十页，共七十五页。,降低同型半胱氨酸药物,叶酸、维生素B6,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关,第五十一页，共七十五页。,高血压HCY内皮损伤,NO,血管
