1、强直性脊柱炎的治法及分析,第一页，共八十五页。,第二页，共八十五页。,AS的临床特征,第三页，共八十五页。,AS的治疗目标,减轻炎症缓解疼痛与僵硬维持正常脊椎关节活动度及功能预防结构破坏,第四页，共八十五页。,病例分析,刘某，男性，18岁。主诉：腰背痛2年，加重伴双髋关节疼痛1年现病史：两年前不明原因出现腰背疼痛，僵硬不适，尤以夜间为甚，活动后减轻。近一年来病情加重伴双髋关节疼痛。其父有强直性脊柱炎病史。,第五页，共八十五页。,枕墙距5cm指地距20cm颌胸距5cm胸廓活动度4cm脊柱活动度10cmSchober试验1cm,第六页，共八十五页。,实验室检查：血沉 36mm/hCRP 15.5H
2、LA_B27+RF(-)骶髂CT：双侧骶髂关节面模糊，虫蚀样改变舌质红，苔白，脉滑数,第七页，共八十五页。,第八页，共八十五页。,中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医治疗的主要方法及分析？中医主要治疗方法与分析？,第九页，共八十五页。,AS的诊断标准,Modified New York criteria，1984是目前最普遍的诊断标准：1.下背痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上2.腰椎运动范围受限(Schober试验小于5公分)3.扩胸范围受限(扩胸试验小于5公分)4.X光有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上确定诊断：第4点 加 1-3中任何一点,第十页，共八十五页。,SpA病程演变,放射学
3、前阶段中轴型uSpA,放射学阶段AS,背痛MRI：可提示骶髂关节炎,背痛放射学和骶髂关节炎,背痛韧带钙化,时间年,1984改进纽约分类标准,第十一页，共八十五页。,ASAS中轴型SpA的分类标准起病年龄45岁，腰背痛3个月,*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变根据1984年修订的纽约标准,*SpA特征：炎性腰背痛IBP 关节炎 起止点炎跟腱 眼葡萄膜炎 指趾炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反响良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高,影像学提示骶髂关节炎*+1条SpA特征*,HLA
4、-B27阳性+2条SpA特征*,敏感性82.9%特异性84.4%,第十二页，共八十五页。,AS,炎性腰背痛HLA-B27体格检查影像学诊断,第十三页，共八十五页。,AS-炎性腰背痛的诊断演变,Calin A,et al.JAMA.1977;237:2613-2614.Rudewaleit M,et al.Ann Rheum Dis.2006;54:569-578.Sierper J,et al.Ann Rheum Dis 2022;68:784-788.,第十四页，共八十五页。,炎性腰背痛的新标准：ASAS专家标准2022,患者慢性背痛3个月，并符合以下5项满足4 项，即可考虑为炎性腰背痛 发
5、病年龄40岁 隐匿起病 活动后好转 休息后病症不改善 夜间痛起床后好转,Sierper J,et al.Ann Rheum Dis 2022;68:784-788,第十五页，共八十五页。,AS-HLA-B27,HLA-B27与AS的发病关系密切，95%AS均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)HLA-B2704、2705两种亚型在我国汉族是AS的主要易感基因假设家族中有发现脊椎炎患者，那么其一等亲属中HLA-B27阳性者有8-10%会发病。但HLA-B27阴性者发病机率非常低种族中HLA-B27阳性盛行率高者，发生脊椎炎的比例高除了HLA-B27以外，其它的遗传因子亦会干预疾病的发生
6、,第十六页，共八十五页。,SpA-HLA-B27,HLA B27 an allele of the major histocompatibility complex shows a strong association with AS and related spondyloarthropathiesDisease Prevalence of B27 AS 90%ReA 40-80%Psoriatic 40-50%Enteropathic 35-75%Anterior uveitis 50%Undifferentiated SpA 70%,第十七页，共八十五页。,AS-体格检查,Posteri
7、or compression test：骶髂关节炎最好用的检查：请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是否有明显的压痛。Finger to floor test：请病人下肢打直，弯腰摸地板，如果指尖距离地面超过10公分，那么就是异常。Schobers test：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距离是否拉长到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活动度变差。也要检查有没有周边的关节炎，尤其是髋关节和膝关节。,第十八页，共八十五页。,第十九页，共八十五页。,AS-影像学诊断,X线CTMRI,第二十页，共八十五页。,AS-影像学检查X线,双侧骶髂关节
8、炎方椎Squaring竹节样脊柱Bamboo spine韧带骨化Dagger sign驼背畸形：颈椎、腰椎前凸减少，胸椎后凸增加韧带和肌腱附着部位发炎，如坐骨结节Whisker of ischial tuberosity,第二十一页，共八十五页。,第二十二页，共八十五页。,椎间盘骨性病变,第二十三页，共八十五页。,第二十四页，共八十五页。,AS-骶髂关节病变的X光分期,分期 X 光 特 点早期 关节边缘模糊并稍致密，关节间隙增宽中期 关节间隙狭窄，关节边缘骨腐蚀与致密增生相交错而呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽晚期 关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过，关节呈骨性强直,第二十五页，共八十五页。,第
9、二十六页，共八十五页。,CT征象,关节面下骨质硬化破坏关节间隙变窄关节强直骨质疏松,第二十七页，共八十五页。,MRI,清楚显示病灶范围估计软骨破坏情况早期发现软骨破坏,第二十八页，共八十五页。,MRI能发现骨髓水肿,MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X线显示该部位韧带新骨赘形成,Baraliakos X,et al.Arthritis Res Ther.2022;10:R014.,第二十九页，共八十五页。,类风湿性关节炎V.S.强直性脊柱炎,第三十页，共八十五页。,中西医如何诊断？如何制定治疗方案？中医医主要治疗方法与分析？西医治疗的主要方法及分析？,第三十一页，共八十五页。,A
10、S-制定方案,第一步：病情评估第二步：根据病情确定方案：中医、西医、中西医结合,第三十二页，共八十五页。,中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医主要治疗方法与分析？中医治疗的主要方法及分析？,第三十三页，共八十五页。,西药主要治法-2022ASAS/EULAR recommandations,第三十四页，共八十五页。,AS-最新建议的内容,11条建议包括：4 一般建议：一般治疗、疾病监测、学科合作、病情变化再评估5 条药物治疗建议1外科治疗建议1 非药物治疗建议,第三十五页，共八十五页。,ASAS/Eular推荐的AS的治疗,患者教育锻炼物理治疗康复患者协会自助小组,NSAID,中轴病变,外周
11、病变,柳氮磺砒啶,局部糖皮质激素,TNF抑制剂,止痛剂,外科治疗,第三十六页，共八十五页。,建议缩短NSAIDs用药时限,2022版推荐，将NSAIDs用药时限由原来的不得少于3个月缩短为4周。在治疗外周关节炎时，不强制建议使用柳氮磺胺吡啶,第三十七页，共八十五页。,适应症：符合1984年修订的纽约标准或2022年ASAS关于中轴型SpA的标准活动性疾病：BASDAI 4(0-10)和专家确认临床特征、血清急性期反响物，影像学特征中至少有一项阳性),疾病活动4周疾病评估：ASAS日常使用的核心指标和BASDAI反响评估：有效标准：BASDAI0-10:50%相对改变或绝对变化为2，专家意见赞成
12、继续使用评估时间：最少12周后,ASAS2022更新建议的主要内容1,第三十八页，共八十五页。,ASAS2022更新建议的主要内容2,传统治疗失败：所有患者：应该给予充分治疗，至少使用两种NSAIDs4周以上。中轴表现患者：抗TNF治疗前无需DMARDs治疗外周关节炎患者:至少一种局部类固醇注射治疗反响不良，应该常规试验一种NSAID治疗，首选柳氮磺胺吡啶附着点炎患者：适当给予局部治疗失败,第三十九页，共八十五页。,Pathogenesis of Joint Destruction,Bone Erosions,Macrophages,Endothelium,Synoviocytes,Proin
13、flammatory cytokines Chemokines,Adhesion molecules,Metalloproteinase synthesis,ArticularCartilage Degradation,Increased Cell Infiltration,Increased Inflammation,Osteoclast progenitors,RANKL expression,TNF,第四十页，共八十五页。,中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医主要治疗方法与分析？中医治疗的主要方法及分析？,第四十一页，共八十五页。,AS-中医诊断,认为AS属于“痹病范畴。与古籍中龟背风
14、、竹节风、历节病、骨痹、肾痹病的描述相似。80年代焦树德教授提出本病应该属于大偻。1997年中国国家标准?中医病症治法术语?脊痹,第四十二页，共八十五页。,龟背风、竹节风、历节病以患者的突出病症命名骨痹、肾痹病理特点命名大偻突出病症命名痹病是大范围诊断,第四十三页，共八十五页。,痹病的总病机,痹病是正气缺乏、感受风、寒、湿三气或日久正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚那么脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限乃至累及脏腑的一类疾病的总称。,第四十四页，共八十五页。,中医治疗痹病的方剂特色,金元时期之前根本确立了痹病的治疗大法，以
15、解表散邪，祛风除湿配伍补虚扶正，活血化瘀，清热为主的方法。明清时代那么更加注意补虚，活血化瘀治法的使用。近现代的治法方药那么更为丰富，除了以祛风除湿和补虚扶正配合活血化瘀之外还有清热解毒，理气止痛，通络化痰等各种治法。,第四十五页，共八十五页。,方剂的结构及配伍方法：,痹证无论新病久病的治疗都当以祛风除湿为主组成，因此治痹方的组方核心当以祛风除湿药为主组成的联合用药。痹证的治法以祛风除湿、解表散邪、补益扶正、活血化瘀、清热解毒、温通助阳、理气通络止痛为主。治疗需根据患者的不同证候选用不同药物。,第四十六页，共八十五页。,AS-病机分析,病机本虚标实，以肝肾亏虚，督脉失荣为本，风寒湿、湿热、痰瘀
16、互结为标。,第四十七页，共八十五页。,中医辨证论治,湿热痹阻：清热利湿，通络开痹方药：四妙丸加减苍术 黄柏 川牛膝 薏米 独活 红藤 土茯苓热毒瘀滞：清热解毒，化瘀通络方药：清瘀汤加减双花 土茯苓 红藤 川牛膝 赤芍寒湿阻滞：散寒除湿，通络止痛方药：乌头汤加减乌头 桂枝 黄芪 芍药 狗脊 炙甘草痰瘀毒滞：化痰行瘀，蠲痹通络方药：身痛逐瘀汤加减桃仁 红花 当归 川芎 白芥子 胆南星肾虚督空：益肾壮督方药：脊痹汤加减熟地 鹿角片 狗脊 川芎 炒杜仲 川断,第四十八页，共八十五页。,针对疾病特异性选药组方治疗疾病所具有的特殊效果，古今医家颇为认同，正如吴有性说:“能知一物制一气，一病只须一药之到而已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。金寿山也说:“选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就有不同。,第四十九页，共八十五页。,AS-中医主要治法,补肾壮督柔肝舒督祛邪通督：祛邪包括清热解毒利湿、活血化瘀通络、祛风散寒除湿,第五十页，共八十五页。,制方规律,扶正：补肝肾，强督脉祛邪：祛邪毒，通督脉散寒除湿，清解湿热、活血化瘀,第五十一页，共八十五页。,AS-主病主方,炒杜仲15g、川断1
