1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。,分型,隐匿型：患者无症状；静息时或负荷试验后有心肌缺血的心电图改变；病理学检查心肌无明显组织形态改变。心绞痛型：发作性胸骨后疼痛；动态改变的缺血性心电图；病理学检查心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。心肌梗塞型：症状严重；梗死心电图改变；病理学检查是心肌细胞水肿、变性、坏死。,分型,心力衰竭和心律失常型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常；心电图无特异性；病理学检查心肌细胞变性、纤维化，心
2、腔扩大、运动减弱。猝死型：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。,心绞痛,定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。,发病机理,心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成。心肌耗氧增加：常用指标：心率收缩压心肌摄取血液氧含量的65-75%，已接近最大冠脉储备功能 运动时增加6-7倍，缺氧时增加4-5倍,病理解剖和病理生理,至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常,临床表现,症状：发作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前区，
3、范围大，放射至颈、肩、左臂尺侧等。（二）性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,症状,（三）诱因：体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。（四）持续时间及缓解方式：持续数分钟，可数天或数星期发作一次，亦可日内发作多次；休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。,体征,心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出冷汗，有时出现S3、S4奔马率，短暂心尖部收缩期杂音，S2逆分裂，交替脉，肺部罗音。,实验室和其他检查（1）,X线：无异常或心脏增大、肺淤血心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法。（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常（二）发作
4、时心电图ST段及T波缺血性改变,实验室和其他检查（2）,（三）心电图负荷试验原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等适应症：临床上怀疑冠心病；对有冠心病危险因素的病人的筛选；冠状动脉搭桥及心脏介入治疗前后的评价；陈旧性心肌梗死病人对非梗死部位心肌缺血的监测。禁忌症：急性心肌梗死；不稳定型心绞痛；心脏炎；静息高血压；心功能不全；瓣膜病(尤其是主动脉瓣狭窄)；梗阻性肥厚型心肌病；静息状态下有严重心律失常;主动脉瘤样扩张。判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变,实验室和其他检查（3）,（四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。放射性核素：心肌显像
5、、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。,实验室和其他检查（4）,冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄7075%以上。左室造影了解舒缩功能。适应症：（1）明确诊断 2）判定病情以指导治疗（介入、手术）其他：血管内超声，血管内窥镜,诊断和鉴别诊断,症状、易患因素、心肌缺血证据 必要时冠脉造影。排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病等。,心绞痛的分型诊断,（一）劳累性心绞痛 1、稳定型：最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在13个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(35min)，用硝酸甘油后
6、，也在相同时间内发生疗效。,心绞痛的分型诊断,2、初发型：过去未发生过心绞痛或心肌梗死,初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生，时间未到1个月也可列入本型。3、恶化型：原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。,心绞痛的分型诊断,（二）自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含用硝酸甘油所缓解。1、卧位型：休息或熟睡时发生，常在半夜、偶在午睡，不易为硝酸甘油所缓
7、解。可能与做梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足有关。也可能由于平卧时静脉回流增加心脏工作量和需氧量所引起。本型也可发展为心肌梗死或猝死。,心绞痛的分型诊断,2、变异型：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联的ST段抬高，与之相对应的导联则ST段可压低。为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死。3、急性冠状动脉功能不全：亦称中间综合征。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟到1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。4、梗塞后心绞痛：是急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死
8、，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。,心绞痛的分型诊断,（三）混合性：其特点是患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠状动脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。,不稳定型心绞痛,包括：（1）休息时心绞痛20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心绞痛（24周内）（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）,心绞痛严重程度分级,I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛II级：一般体力活动轻度
9、受限III级：活动明显受限，步行12个街区，一层楼即发生心绞痛IV级：一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,（一）心脏神经官能症（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心绞痛（四）肋间神经痛（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等,治 疗原则,抗心肌缺血：（1）增加血供（2）减少耗氧 预防并发症：纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂,抗心肌缺血治疗,一、发作时1.休息、镇静、镇痛、吸氧2.药物治疗:硝酸酯制剂除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓
10、解心绞痛。,抗心肌缺血治疗,硝酸甘油：0.30.6mg，舌下含化，12分钟起效，约半小时后作用消失。副作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。硝酸异山梨酯：510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。新近还有供喷雾吸人用的制剂。亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安0.2ml；用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约1015秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降血压的作用更明显，宜慎用。,抗心肌缺血治疗,二、缓解期的治疗(一)硝酸酯制剂1硝酸异山梨酯2.戊四硝酯3长效硝酸甘油制剂,抗心肌缺血治疗,（二）受体阻滞剂 阻断拟交感胺
11、类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流人缺血区。用量要大。副作用有心室射血时间延长和心脏容积增加，这虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收缩力降低，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其副作用。,抗心肌缺血治疗,（二）-受体阻滞剂 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常,抗心肌缺血治疗,（三）钙通道阻滞剂
12、 扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定注意事项：避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）（四）冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。双嘧达莫、胺碘酮、吗多明,抗心肌缺血治疗,（五）去除或控制诱因 如感染、发热、贫血、焦虑。（六）中医中药：活血化淤法、芳香温通法（七）外科手术治疗 冠状动脉搭手术（Coronary Artery Bypass Graft,CABG)（八）PTCA及其他介入治疗（九）其他：低右、高压氧、体外反搏,预防并发症的措施,纠正各种危险因素防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令血管紧张素转换酶抑制剂-受体
13、阻滞剂,冠心病心绞痛常规药物治疗,阿司匹林硝酸盐-受体阻滞剂降压药（AECI）降脂药钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）,冠心病心绞痛治疗要点,A aspirin&anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛B-blocker&blood pressure-阻滞剂 控制血压C cholesterol&cigarettes 降胆固醇 戒烟D diet&diabetes 饮食治疗 控制糖尿病E education&exercise 教育 运动,不稳定型心绞痛（UA）,包括：（1）休息时心绞痛20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心
14、绞痛（24周内）（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）,不稳定型心绞痛（UA）的处理,密切监测、镇静、止痛、去除诱因抗心肌缺血：硝酸盐、-阻滞剂、钙拮抗剂抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。介入及手术治疗监测心电图、心肌酶的演变。,急性心肌梗塞（AMI）,概述：是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。,病因及发病机理,基本病因是冠状动脉粥样硬化 1管腔内血栓形成
15、、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。,病 理,冠脉病变：粥样硬化，血栓形成心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿,病 理,1 左前降支闭塞：左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死。2右冠状动脉闭塞：左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。3左冠状动脉回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房
16、梗死，可能累及房室结。4左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。,病理生理,左心室收缩、舒张功能障碍心力衰竭Killip分级I级无心衰 II级有左心衰III级急性肺水肿 IV级心原性休克,临床表现,先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛或恶化型心绞痛为最突出。,症 状,胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。胃肠道症状心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。,症 状,疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度重，持续时间长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。疼痛发生后24一48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38左右，很少超过39，持续约一周。,症 状,胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀
