1、冠心病案例分析,心内心胸外科,第一页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,PBL联合CBL教学法主题开始-准备阶段-收集资料小组讨论-过程控制汇总讲解渐进式探索问题的方式世界众医学院校广泛采用,problem based learningcase based learning,第二页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,患者，男性，72岁，劳累性胸痛2年，加重1个月入院。患者主诉心前区疼痛，呈绞榨样，起初常在劳累后发作，休息或舌下含服硝酸甘油后35min疼痛逐渐缓解。近1个月来疼痛发作次数增多，与劳累无明显关系，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛能缓解，但所需时间延长。,病史资料,第
2、三页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,护理评估：血压：165/110mmHg患者长期口服珍菊降压片，但常有漏服，血压145160/95105mmHg 体重：80kg体重指数BMI：27营养评估：超重,病史资料,第四页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,辅助检查：实验室检查示空腹血糖5.2 mmol/L总胆固醇：6.5mmol/L心电图示：窦性心律，ST段压低，呈缺血性改变,病史资料,第五页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,既往史：既往有高血压史3年吸烟200支/年有高血压、糖尿病、冠心病家族史,病史资料,第六页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,入院
3、诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能级高血压3级极高危组冠状动脉造影结果提示：冠状动脉前降支两处狭窄，狭窄程度75%，后降支中段狭窄80%。,病史资料,第七页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,病史资料,手术：在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术左内乳动脉前降支，升主动脉根部大隐静脉后降支术后入ICU监护 术后血糖15.2 mmol/L 重组人胰岛素当晚20:00术后7小时拔除气管插管 术后患者突发快速房颤，急查血钾，血钾：3.2mmol/L，静脉补充10%氯化钾20ml+NS20ml微泵，盐酸胺碘酮微泵。,第八页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,病史资料,术后第1天：转
4、至普通病房，硝酸甘油8ml/h，血糖根本恢复正常，停用诺和灵R 术后第2-4天：停用硝酸甘油，改为口服降压药，血压波动在130145/7090mmHg。拔出心包纵隔引流管2根。伤口处无渗血，疼痛评分：2分。术后5-8天：患者胸片提示肺扩张良好，胸腔无积液。患者伤口愈合好，无渗血、渗液，无疼痛主诉。血压控制好。择日出院，予出院指导。,第九页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,讨论,1、冠心病的五大临床类型？2、该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？3、引起心绞痛的原因是什么？4、冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？5、取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术后该如何护
5、理患肢？6、患者曾发生快速房颤，心率达160次/min，术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？7、该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管理？8、该患者术后血压的管理？9、术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？10、如何做好该患者的出院指导？,第十页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,冠心病的定义,指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或和因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,冠状动脉粥样硬化管腔狭窄,第十一页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,冠状动脉,第十二页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,第
6、一组,冠心病的五大临床类型？该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？引起心绞痛的原因是什么？,第十三页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,冠心病的五大临床类型,WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死坏死型冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 猝死型冠心病,第十四页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,冠心病的五大临床类型,隐匿型冠心病：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛。心绞痛型冠心病：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，持续3到5分钟。心肌梗死型冠心病：堵塞发生前约一周常有前兆，如静息和轻微活动时发作心绞痛。心力衰竭和心律失常型冠心病：
7、可能原有心绞痛，后逐渐减少到消失，却出现心衰。主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常。猝死型冠心病：是在冠心病急性病症出现以后6小时内发生心脏骤停所致。,第十五页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,该患者的冠心病属于哪一型？,该患者的冠心病属于心绞痛型冠心病,第十六页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,主要临床表现是什么？,为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区。在用力、情绪冲动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时
8、候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。,第十七页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,为何硝酸甘油片需舌下含服？,舌下含化 这是因为药物直接通过舌下毛细血管吸收入血，避开了首过消除 即从胃肠道吸收的药物先通过肝脏代谢，使进入全身血循环的有效药物量明显减少以到达吸收较完全且速度快的特点。,第十八页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛稳定型心绞痛指的是发作1月以上的劳力性心绞痛，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量根本稳定。不稳定型心绞痛指的是原来的稳定型心绞痛
9、发作频率，持续时间严重程度增加，或静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌堵塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。该患者从稳定性心绞痛转变为不稳定性心绞痛,第十九页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,引起心绞痛的原因是什么？,心绞痛是一种因冠状动脉供血缺乏，心肌急剧、暂时缺血、缺氧所引起的，以发作性胸痛和胸部不适为主要表现的临床综合征。发生心绞痛最根本的原因是冠状动脉粥样硬化引起供给心肌血液的动脉大血管管腔狭窄和痉挛。,粥样斑块,第二十页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,引起心绞痛的原因,研究发现当冠状动脉有病变时，导致管腔狭窄，限制了增加血流的通过。由于在根底条件
10、下，远端动脉已形成了代偿性扩张，当体力活动或情绪冲动、饱餐等使心脏负荷及耗氧增加时，不能进一步扩张，以致出现心肌供血缺乏，引起心绞痛发作。,第二十一页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,第二组,冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术后该如何护理患肢？患者曾发生快速房颤，心率达160次/min，术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？,第二十二页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,冠脉搭桥的材料从何而来？,CABG材料主要有以下几种来源：1静脉：双下肢大隐静脉，或双上肢前臂的静脉。2动脉：最常用内乳动脉，另外胃网膜右动脉、桡动脉以
11、及腹壁下动脉。3人工血管代用品：临床上极少采用。,第二十三页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,各材料的优缺点？,内乳动脉是CABG的首先材料优点：带蒂的内乳动脉能根据生理需要调节血流量；内乳动脉内皮能产生较多的前列腺素，前列腺素能扩张血管和抗血小板聚集；远期通畅率高，10年通畅率约为90%；不需做近端吻合缺点:是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、易出血、长度有限，需要较高的吻合技术。,第二十四页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,大隐静脉作为血管桥优点：长度充分，口径较大，易于吻合。缺点：术后阻塞率较高，搭桥术后1年阻塞率达15%20%，5年内，阻塞率每年增加2%，到术后10年阻
12、塞率高达35%40%。,第二十五页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,桡动脉作为血管桥优点：远期通畅率高，一年通畅率为90%，5年通畅率为84%。缺点:取动脉时损伤相应神经导致患者术后感到拇指小范围麻木。胃网膜动脉及腹壁下动脉 由于其更易痉挛等原因临床应用 较少，中期和远期通畅率不明确。,第二十六页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,术后该如何护理患肢？,术后用弹力绷带自下而上均匀加压包扎术侧肢体24h，可抵消腿部组织增加的静脉压，以降低静脉压而促进静脉血回流，观察足背动脉波动和肢体温度、颜色血运状况，每4 h按摩患肢1次，改善局部组织血供，促进侧支静脉回流。指导患者及早床
13、上主动或被动运动，术后24小时根据病人病情鼓励其下床活动，以加快静脉血流速度减轻水肿，预防深静脉血栓的发生。但站立时勿持续时间过久；根据病人耐受程度，逐渐进行肌肉运动。,第二十七页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,早期下床活动,第二十八页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？,禁食、大量输液、利尿等引起水、电解质酸碱平衡紊乱，如低血钾高热或体温过低血容量缺乏,低氧血症心肌缺血心功能不全疼痛情绪紧张等,心律失常发生的相关因素如下：,第二十九页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,第一组,该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管理
14、？该患者术后血压的管理？术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？,第三十页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,术后出现高血糖的原因是什么？,在创伤、大手术、严重感染等应激下，机体会发生一系列神经内分泌、脏器功能和代谢改变，胰岛素反向调节激素，如促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌过多，而胰岛素分泌相对减少，促使脂肪和蛋白分解加强，肝脏糖异生增加，使血糖升高。严重应激状态下，细胞因子释放增多，作为全身炎症介质，通过刺激胰岛素反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。高龄、长期卧床也会使机体对胰岛素的敏感性下降，加重高血糖。治疗过程中糖过多摄入及某些引起高血糖的药物的
15、应用也会引起高血糖。,第三十一页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,应激是围手术期血糖波动的主要因素,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速,血 糖 胰 岛 素,FFA、酮体、乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒,延长住院时间、增加死亡率,ROS,NF-kB,细胞因子及介质,感染扩散,AGEs,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等,第三十二页，共四十七页
16、。,YOUR SITE HERE,该如何管理？,术后控制血糖可以改善预后，减少并发症的发生率。有学者研究发现，不管病人有无糖尿病史，强化胰岛素治疗控制危重病人血糖于4.46.1mmolL，能明显降低病人的病死率和并发症。患者术前应将空腹血糖控制在6.1mmolL以下，可以降低术后高血糖的发生率。血糖一旦超过6.1 mmolL就应给予胰岛素治疗，但是范围过窄，临床上操作性不强，且强化胰岛素应用过程中如不严密监测血糖易发生低血糖，影响预后。故血糖控制在4.48mmolL可减少并发症和缩短病程。,第三十三页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,术后血糖管理,静脉输入胰岛素的初始剂量和病人的病情和血糖水平有关，一般情况下，应O1U/kgh，待血糖到达理想水平后，胰岛素的维持用量为12uh。降糖治疗开始后需密切监测血糖的变化，防止发生低血糖，并密切监测血钾的变化。,第三十四页，共四十七页。,YOUR SITE HERE,患者术后血压的管理？,患者术前就有高血压，术后血压控制不易过低，血压过低会导致冠状动脉供血缺乏，影响桥血管血流，造成桥血管堵塞。术后血压过高会导致桥血管破裂出血，因此术后
