1、出血、血栓与止血检测,内蒙古医学院附属医院张军力,第一页，共五十一页。,第一节 根底理论,正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解纤溶系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。,第二页，共五十一页。,纤溶,凝血,止血与凝血障碍的检验正常机体无出血及血栓形成,亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止,动态平衡,抗凝血,纤溶抑制,第三页，共五十一页。,止血机制,血管损伤 血流缓慢血管收缩 胶原暴露 RBC释放(TF、ADP)黏附(GPI、VWF、胶原)血小板血栓 聚集 释放反响 ADP 释放 致密颗粒 5-羟色胺 Ca 释放反映 凝血块 胶原 颗粒 PF4 PF5
2、_TG TF FBG(止血血栓)红色血栓 PLT生长因子 血块退缩,第四页，共五十一页。,出血性疾病检查要点,概念：因出血或凝血障碍而产生的疾病，成 为出血性疾病。原因：1.血管异常 血管壁异常 血管炎性病变 感染性毒素所致的血管损伤2.血小板异常 pt生成、破坏、分布异常、功能有缺陷3.溶血及纤溶功能异常 先天性、后天性4.抗凝因子增多 生理性、病理性检查要点 病史检体实验室检查,第五页，共五十一页。,工程检测,毛细血管与血小板相互作用的检验 工程名称 主要意义 1、毛细血管脆性试验 血管壁 综合止 或束臂试验CRT)血管内皮细胞 血作用 血小板 2、出血时间BT 反映PLT量和功能 血管完
3、整性和功能 凝血因子严重缺乏 药物干扰,第六页，共五十一页。,血小板功能检验,检验工程 主要意义 PLT形态 观察PLT大小、形态、分布、PLT计数 反映PLT数量MPV.PCT.PDW 反映PLT质量大小、异质性 反映PLT数量及质量(血栓退缩白 血块退缩试验 反映Fg量及活性 反映凝血因子(4)反映纤溶功能 PLT黏附功能(PAdT)反映PLT与血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT)反映PLT 与PLT之间的聚集功能-TG、PF4 反映PLT释放功能 PLT抗体 临床多查PLT膜抗体PA.IgG,第七页，共五十一页。,第八页，共五十一页。,第九页，共五十一页。,凝血机制,凝血因子包括12
4、个经典的凝血因子因子I-XIII,除因子VI)以及激肽释放酶原PK、高分子量激肽原(HMWK).除因子IVCa2+外，其他均为蛋白质除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中,第十页，共五十一页。,凝血因子的作用,整个凝血过程分为三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期,第十一页，共五十一页。,第十二页，共五十一页。,凝血功能检测,血浆凝血酶原时间测定(PT)活化局部凝血活酶时间测定(APTT)血浆纤维蛋白原测定(Fg)凝血时间测定(CT)单因子抗原含量,第十三页，共五十一页。,血浆凝血酶原时间PT为外凝血途径常用筛选试验。正常参考范围为11-13秒，超过对照值3秒以上为异常 PT延长 先
5、天性因子、缺乏症，DIC，Vitk缺乏症,肝脏疾病，抗凝剂使用后 PT缩短 高凝状态，血栓性疾病。,第十四页，共五十一页。,INR值：国际标准化比率计算公式：INR=测量PT/正常PTISI意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义。,第十五页，共五十一页。,活化局部凝血活酶时间APTT,为内凝血途径常用的筛选试验。正常参考范围：28-40秒，超过对照值10秒以上为异常 APTT延长：血友病,局部血管性假性血友病，肝脏疾病,阻塞性黄 疸,，新生儿出血症，吸收不良综合征,口服抗凝剂,
6、SLE等。APTT缩短：DIC高凝期，血栓性疾病等。,第十六页，共五十一页。,增高的意义：感染毒血症、肺结核及长期的局部炎症等；无菌性炎症、肾炎、风湿热、恶性肿瘤等；其它如放射治疗、月经期或妊娠期。,正常凝血反响的最终结果为纤维蛋白原反响生成纤维蛋白，所以，纤维蛋白原的检测也十分重要。参考值：2-4g/L,纤维蛋白原Fg测定,第十七页，共五十一页。,抗凝血机制,细胞抗凝血作用：体内单核-吞噬细胞系统对促凝物质、凝血因子吞噬、去除。体液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系统(蛋白C、蛋白S)3、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物4、血浆肝素定量,第十八页，共五十一页。,抗凝血功能检测,1.凝血酶时 检查
7、Fg有无异常 间测定(TT)检查循环血中有无抗凝物 AT-是否增高(肝素样物质)2.抗凝血酶 AT-活性增高出血 AT-活性降低血栓形成3.血浆蛋白细胞抗原测定(PC)必须转换成活化的蛋白细胞(APC)才发挥抗凝作用 减低:见于先天或获得性PC缺乏症，后者鉴于 DIC、肝病,第十九页，共五十一页。,纤维蛋白溶解作用,体内、体外凝血块可被溶解，由纤溶系统完成，系统的组成1、组织型纤溶酶原激活物t-PA2、尿激酶型纤溶酶原激活物u-PA3、内源性凝血系统F XIIa、K和凝血酶作用;纤溶酶原PLG转变为纤溶酶(PL),第二十页，共五十一页。,内源 外源 尿激酶 溶栓 X-a t-PA 链激酶纤溶酶
8、原 纤溶酶 Fg 非交联 交联 XYDE XYDE D二聚体 FDP,第二十一页，共五十一页。,纤维蛋白溶解功能检测,1.纤溶酶原测定(PLG)增高 表示纤溶活性 见于血栓前状态和血栓 降低 表示纤溶活性 见于原发继发纤溶和 PLG缺乏2.纤溶酶纤溶酶抑制物复合体(PIC)能较快地反映纤溶活性(PIC半衰期6h)，体内纤溶情况的指标3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3p试验)了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在4.D二聚体测定(D-dimer)鉴别原发性、继发性纤溶症重要指标5.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)纤溶亢进的标志物,第二十二页，共五十一页。,临床诊断,过筛试验血管-血小板相互作用的指
9、标出血时间BT、束臂试验CRT血小板计数PLT、BPC)、血块收缩试验2、凝血功能指标 CT、APPT、PT、Fg(定量)轻症时过筛试验可阴性,第二十三页，共五十一页。,二、凝血和抗凝血功能筛选指标,1、凝血时间测定CT 2、活化局部凝血活酶时间测定APTT 3、血浆凝血酶原时间测定PT 4、血浆纤维蛋白原测定(Fg)5、复钙交叉试验CRT)轻症时过筛试验可阴性,第二十四页，共五十一页。,三、纤溶活性检查的筛选试验,1、优球蛋白溶解试验ELT)2、血浆凝血酶时间TT)3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝集试验3P)4、血浆纤维蛋白原降解产物测定 FDP,第二十五页，共五十一页。,过筛试验与初步诊断,CRT
10、 BT pt计数 APTT PT Fg定量 初步诊断阳性 正常或 多为 正常 正常 正常 血管异常 延长 正常 阳性 多为延长 减少 正常 正常 正常 血小板减少阳性 延长 正常 延长 正常 正常 VWD阴性 正常 正常 延长 正常 正常 内源性凝血 障碍 阴性 正常 正常 正常 延长 正常 外源性凝血 障碍阳性 延长 减少 延长 延长 减少 DIC或肝功 能不良,第二十六页，共五十一页。,过筛试验阳性时需进一步做的检查工程,过筛初诊 进一步检查 Pt减少 BM(ITP及有关检查)肝肿大 pt功能障碍 pt功能(黏附、聚集、-TG、PF4)内源性凝血障碍 循环抗凝物质、抗凝药物APTT.PT
11、查各因子先天均有异常 查(后天)仅PT延长 因子定量 全部过筛异常 DIC 肝功能,第二十七页，共五十一页。,DIC检查,概念病症：出血血尿、便血、颅内出血紫癜 肝肾损伤 内脏栓塞 呼吸困难 中枢神经病症 消化系统病症 DIC分两种 急性DIC 慢性DIC,第二十八页，共五十一页。,DIC的诊断,1、存在易致DIC的根底疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有以下二项以上临床表现 a严重或多发性出血。b不能用原发病解释的微循环障碍或休克。c广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。d抗凝治疗有效。：,第二十九页，共五十一页。,
12、3、实验室检查同时有以下三项以上实验异常,A.血小板计数进行性下降 4.0g/L，或 呈进行性下降 C.3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L或血浆D-二聚体D-Di水平较正常增高4倍以上 D、PT延长或缩短3秒以上,APTT延长或缩短10秒以上 E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物质相应变化,第三十页，共五十一页。,开展出凝血检测的内容与临床意义：,1出血性疾病进行诊断与分型(血友病，血小板病)2血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)3DIC诊断与分期，疗效观察4药物治疗监测(抗凝、抗血小板、溶栓治疗)5术前常规检查,第三十一页，共五十一页。,术前凝血试验的重要意义,
13、目的：确定患者是否有止血功能缺陷(尤其是轻微止血异常)必要性：检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血因子缺乏(先天或后天)。给予替代或对症治疗，防止术中、术后出血，术后伤口愈合差结论：术前凝血象检查具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术平安，消除医疗隐患的必要步骤,第三十二页，共五十一页。,术前常规检查出血危险过筛试验,1 血小板计数PLT 2 凝血酶原时间PT 3 活化局部凝血活酶时间APTT 4 纤维蛋白原水平Fg 5 凝血酶时间TT,第三十三页，共五十一页。,抗凝治疗监测,溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种治疗方
14、法。这些药物用过量，会造成出血。用量缺乏达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进行实验室监测。,第三十四页，共五十一页。,口服抗凝剂治疗OAT的监测,PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物香豆素/华法令之类引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化。血浆凝血酶原时间比率PTR1.5-2.0国际标准化比率INR2.0-3.0,第三十五页，共五十一页。,通过INR值反映PT结果,INR值是PT比率的国际敏感指数ISI次方。它代表的是，当存在有国际参考值时的PT比率。每一个批号的PT 试剂都有其特定的ISI值，在不同仪器上操作其值也可能不同。因此，ISI值对试剂和仪器来说都
15、是特异的。INR=(病人 PT/正常对照PT)ISI,第三十六页，共五十一页。,由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为7.120.5%。OAT时INR的允许范围-临 床 适 应 症 WHO 日本 中国-术前预防深静脉血栓DVT形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深静脉血栓和肺梗死PE治疗 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8 短暂发作的局部缺血 2.0-3.0 _ 2.0-2.8 反复发作的DVT和PE 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.
16、0 心肌梗死 3.0-4.5 _ 2.5-3.0 动脉血栓 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置换或修复 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0-,口服抗凝剂治疗OAT的监测,第三十七页，共五十一页。,肝素治疗的监测,临床应用普通肝素其出血发生率可达033%，平均为7%10%；血小板减少发生率为05%。,小剂量肝素(500010000U/24h)可不作实验室监测，中、大剂量时须作实验室监测,APTT较正常对照组延长1.52.5倍可取得最佳答案抗凝效果而出血风险最小,第三十八页，共五十一页。,普通肝素监测试验,1 APTT：适用于肝素监测，但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏感，如：肝素、OAT重叠治疗或溶栓治疗。2 肝素水平：特异的抗Xa因子试验，是具备国际标准化的特异性试验。3 血小板计数：用来判断任何肝素诱导的血小板减少症HIT4 ATIII：为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。,第三十九页，共五十一页。,1、纤维蛋白原(Fg)2、凝血酶时间TT3、纤维蛋白原 降解产物FDPs 溶栓药物无论是 SK、UK或t-PA等，输入体内均可使纤溶酶原转变为纤
