1、,危重病人评估与观察,第一页，共三十六页。,主要内容,病情评估的方法及内容护理观察的方法及内容个案分析护理观察的具体应用,第二页，共三十六页。,危重病评估方法,危重病评分系统疼痛评分,第三页，共三十六页。,危重病评分方法的作用,掌握病情和动态观察病情变化反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系预测疾病预后或死亡的危险性危重病医学医疗和护理的研究,第四页，共三十六页。,危重病评分系统,格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分RASS急性生理功能和慢性健康状况评分系统II简称APACHE II)治疗干预评分系统简称TISS评分急性呼吸窘迫症评分方法简称ARDS Score,第
2、五页，共三十六页。,危重病评分系统,24h-ICU评分法24h-Point System多系统功能不全评分方法 简称ODS Score死亡率预测方法简称MPM简明急性生理功能评分方法简称SAPS II)弥漫性血管内凝血评分方法简称DIC Score,第六页，共三十六页。,格拉斯哥昏迷评分(GCS),最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人评估潜在神经功能恶化风险的工具确定是否有大脑机能障碍,第七页，共三十六页。,格拉斯哥昏迷评分(GCS),睁眼反响的评估言语反响的评估运动反响的评估,第八页，共三十六页。,格拉斯哥昏迷评分(GCS),第九页，共三十六页。,格拉斯哥昏迷评分(GCS),最高
3、分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重。,第十页，共三十六页。,格拉斯哥昏迷评分(GCS),记录：15/15 E4V5M6 ECVTM6如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为“C如果病人是因为气管造口术或气管内插管的存在而不能答复，那应该记录T如果病人是言语困难的，应该记录D,第十一页，共三十六页。,APACHE II,急性生理 acute physiology年龄 age慢性健康评价 chronic health evaluation,第十二页，共三十六页。,APACHE评分系统的作用,评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估预后量
4、化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平动态观察可以反映治疗效果,第十三页，共三十六页。,APACHE评分系统,第十四页，共三十六页。,APACHE评分系统,第十五页，共三十六页。,治疗干预评分系统,目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高评价ICU资源利用情况局限：不同ICU 治疗存在很大差异对于许多诊断、监测和治疗护理措施，TISS分别给予不同的评分从1至4分,第十六页，共三十六页。,治疗干预评分系统therapeutic intervention scoring system,TISS,第十七页，共三十六页。,治
5、疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS,第十八页，共三十六页。,危重病人的护理评估与观察,不同阶段护理评估和观察的重点,第十九页，共三十六页。,护理评估的原那么,病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机评估需要连续不断进行,第二十页，共三十六页。,护理观察,护理观察 Nursing Observation 指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有方案、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。,第
6、二十一页，共三十六页。,危重病人护理观察重要性,危重病人多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这需要细心和专业的护理观察病人病情开展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察,第二十二页，共三十六页。,危重病人护理观察的范围,第二十三页，共三十六页。,危重病人护理观察方法,第二十四页，共三十六页。,危重病人护理观察,入室前评估 入室时全身评估与观察 入室后持续性评估与观察 转运或外出检查评估与观察,不同阶段护理观察,第二十五页，共三十六页。,个案分享,病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达
7、龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。,分享,第二十六页，共三十六页。,个案分享,您是一名ICU护士。呼吸科打联系电话 说要转送一位病人入ICU。请问您接到联系电话 将如何沟通？,情景一,第二十七页，共三十六页。,个案分享,工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？,情景二,第二十八页，共三十六页。,个案分享,患者脉率145次/分血氧饱和度70%,情景三,第二十九页，共三十六页。,个案分享,患者入住48小时后，您正准备接
8、班，负责护理位者。昏迷留置经口气管插管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管抽血检验结果显示血钾6.2mmol/L胸片结果显示一侧为“白肺医生刚做完纤支镜，更换气管插管血痂堵管大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红,情景四,第三十页，共三十六页。,个案分享,接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？,情景五,第三十一页，共三十六页。,危重病人护理观察要求,连续性,整体性,综合性,合作性,第三十二页，共三十六页。,最好的监护仪？,第三十三页，共三十六页。,有经验的护士是最好的监护仪！,第三十四页，共三十六页。,Thank you!,第三十五页，共三十六页。,内容总结,危重病人评估与观察。掌握病情和动态观察病情变化。反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系。急性生理功能和慢性健康状况评分系统II简称APACHE II)。多系统功能不全评分方法 简称ODS Score。最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人。记录：15/15。如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为“C。血指标（4次/班）。最好的监护仪,第三十六页，共三十六页。,
