1、哈尔滨医科大学附属第二医院 感染病科,乙 型 病 毒 性 肝 炎,第一页，共九十四页。,病 毒 性 肝 炎,中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前能看出的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。,第二页，共九十四页。,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,第三页，共九十四页。,乙型肝炎病毒hepatitis B virus,HBV,第四页，共九十四页。,讲课顺序安排：,第一局部 肝炎总论及病因分类
2、第二局部 乙型病毒性肝炎的特征第三局部 乙型 病毒性肝炎的病理特点及临床 表现第四局部 实验室检查结果的判定第五局部 诊断与鉴别诊断第六局部 治 疗第七局部 预 防,第五页，共九十四页。,第一局部 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,第六页，共九十四页。,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,第七页，共九十四页。,病毒
3、性肝炎的分类,黄热病毒YFVEB病毒EBV巨细胞病毒CMV单纯疱疹病毒HSV风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,第八页，共九十四页。,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前能看出的嗜肝病毒有五种：HAV甲、HBV乙、HCV丙、HDV丁和HEV戊。,庚型肝炎病毒HGV/GBV-CTT病毒TTVSEN-V,？,第九页，共九十四页。,二、乙型病毒性肝炎的特征,第十页，共九十四页。,乙型病毒性肝炎我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带7%-
4、20%)急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝,第十一页，共九十四页。,乙 肝,一病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒WHV地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒DHBV苍鹭乙型肝炎病毒HHBV,第十二页，共九十四页。,1.HBV形态结构,大球形颗粒Dane颗粒,小球形颗粒,管形颗粒,第十三页，共九十四页。,电镜下的HBV,第十四页，共九十四页。,Dane颗粒完整的病毒形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,外膜蛋白,核衣壳蛋白,第十五页，共九十四页。,Dane 颗粒,第十六页，共九十四页。,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 n
5、m两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团,第十七页，共九十四页。,HBV的小球形颗粒,第十八页，共九十四页。,HBV的管形颗粒,第十九页，共九十四页。,第二十页，共九十四页。,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,第二十一页，共九十四页。,乙 肝,3.HBV血清标志物及其临床意义,1HBsAg,出现时间：HBV感
6、染后26个月潜伏期,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,第二十二页，共九十四页。,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,第二十三页，共九十四页。,乙 肝,2抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,空白期 或 窗口期,抗-HBs为保护性抗体中和抗体,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对
7、不同亚型的HBV保护力不完全。,第二十四页，共九十四页。,乙 肝,3HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C/C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,第二十五页，共九十四页。,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,第二十六页，共九十四页。,乙 肝,4抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重
8、病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,第二十七页，共九十四页。,5HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,6抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过 HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,第二十八页，共九十四页。,6HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,7DNAPDNA多聚酶：是逆转录酶,也是直接反响病毒复制的指
9、标之一,乙 肝,8HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,第二十九页，共九十四页。,第三十页，共九十四页。,乙 肝,4.HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,第三十一页，共九十四页。,乙 肝,介绍三个概念：,“两对半,血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,“转 阴,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,第三十二页，共九十四页。,乙 肝,二流行
10、病学,1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2.传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,第三十三页，共九十四页。,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,第三十四页，共九十四页。,乙 肝,3.易感人群,1感染者年龄顶峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,2男女感染率相近，但发病者男多于女,3感染时年龄 越小，越易形成慢性肝
11、炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态免疫耐受。,4感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,第三十五页，共九十四页。,乙 肝,三发病机理,1.HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,第三十六页，共九十四页。,2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA-前基因组RNA,第三十七页，共九十四页。,乙 肝,3.HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞 ADCC,抗
12、-LSP,抗-LMP,自身免疫,第三十八页，共九十四页。,乙 肝,四临床特点,1.潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2.临床类型：,第三十九页，共九十四页。,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床病症，HBeAg亦可 阳性。大局部肝组织有病理变化。,五预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲,第四十页，共九十四页。,第三局部 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现,第四十一页，共九十四页。,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,
13、慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,第四十二页，共九十四页。,一、急性病毒性肝炎,一急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现根本相同，但后者相对较轻。,病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,第四十三页，共九十四页。,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,第四十四页，共九十四页。,二急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见发热、黄疸亦多见 HBV、HCV和HDV较少见,
14、急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎acute icteric hepatitis,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,第四十五页，共九十四页。,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样病症：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道病症：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,数天21天，平均7天,第四十六页，共九十四页。,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道病症减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸
15、，局部 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,26周，平均3周,1216周，平均1个月,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,图,第四十七页，共九十四页。,第四十八页，共九十四页。,黄 染,第四十九页，共九十四页。,肝掌,第五十页，共九十四页。,蜘蛛痣,第五十一页，共九十四页。,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床病症、体征及肝功能损害程度较轻,第五十二页，共九十四页。,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，病症迁延或反复发作，病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无
16、HAV、HEV引起慢性肝炎的证据,许多病人以慢性肝炎为首发表现,第五十三页，共九十四页。,慢性肝炎,一病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,第五十四页，共九十四页。,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎(轻度),第五十五页，共九十四页。,慢性肝炎,二慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,可分为轻、中、重度,轻度者表现可不典型,第五十六页，共九十四页。,三、淤胆型肝炎一病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。,二临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但病症较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主
