1、哮喘的根底知识,第一页，共五十四页。,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,第二页，共五十四页。,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,第三页，共五十四页。,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反响性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。,第四页，共五十四页。,哮喘的发病涉及许多的细胞及炎症介质,释放组胺、白三烯和前列腺素,释放颗粒蛋白、白三烯、过氧化物、细胞因子、金属蛋白酶等
2、,细胞因子(IL-4,IL-5),第五页，共五十四页。,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,第六页，共五十四页。,急性加重阈值,时间,哮喘的变异性,病症阈值,疾病恶化,运动,病毒感染,空气污染,接触过敏原,运动,变异性是哮喘的一个重要特征,仅供内部使用,第七页，共五十四页。,哮喘发病机制,危险因素(哮喘的发生),气道高反响性,危险因素(哮喘的发作),病症,气道阻塞,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发病症，或使病症加重/持续,第八页，共五十四页。,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素遗传易感性特应性气道高反响性性别种族/裔属,环境因素室内变应原室
3、外变应原职业致敏物吸烟空气污染,呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖,第九页，共五十四页。,哮喘病理生理学,支气管高反响性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多,炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反响气道分泌物增加上皮损伤,细胞增生 平滑肌细胞、黏液腺基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生,平滑肌功能障碍,气道炎症,气道重塑,第十页，共五十四页。,病症,肺功能受损,气道高反响性气道阻塞,气道炎症粘液分泌 水肿 血浆渗出,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病的金字塔,第十一页，共五十四页。,Chetta et al.Chest.1997;111:852-857.,严重、中度、轻度哮喘病人
4、和健康者上皮下层的个体和平均厚度,30,25,20,15,10,5,0,严重(n=6),中度(n=14),轻度(n=14),健康者(n=8),p0.01,p0.003,#,#p0.001,健康者对哮喘病人,即使轻度哮喘也会发生气道重塑,上皮下层厚度(m),上皮下层厚度(m),第十二页，共五十四页。,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,第十三页，共五十四页。,肺功能的测定,PEF峰流速深呼气后用力呼气的最大呼气流速。单位：L/Min;测量仪器：峰流速仪FEV1用力呼气的第一秒最大呼气量。单位：L;测量仪器：肺功能检查仪器FVC用力肺活量：指最大吸气至肺总量后以
5、最大努力及最快的速度作呼气，直至残气量位的全部肺容积。单位：L;测量仪器:肺功能检查仪器,第十四页，共五十四页。,FEV1的预计值,ERS推荐：1870岁 男性-0.2490-0.029年龄岁0.043身高cm 女性-0.2600-0.025年龄岁0.040身高cm 中国人应使用校正系数：男性：0.95 女性：0.93,第十五页，共五十四页。,PEF变异率,计算公式：PEFmax-PEFmin 100 1/2PEFmax+PEFmin,第十六页，共五十四页。,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
6、。3、上述病症可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者如无明显喘息或体征应至少具备以下一项试验阳性：1支气管激发试验或运动试验阳性；2支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积FEV1增加12%以上，且FEV1增加绝对值200ML 3最大呼气流速PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,第十七页，共五十四页。,诊 断 方 法,支气管扩张试验:速效2受体冲动剂(万托林)溶液泵或气雾剂吸入或0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射(0.3)ml15-20分钟后,喘息明显缓解,哮鸣音明显减少,FEV1变化率12%且FEV1绝对值增加 200ml，试验阳性。或
7、PEF变异率20%,试验阳性。,第十八页，共五十四页。,诊 断 方 法,支气管激发试验:吸入乙酰胆碱或组胺后,支气管收缩，FEV1减少20%,气道反响性增高，试验阳性。吸入最大浓度还未达以上指标，那么试验阴性。,极轻度 轻度 中度 重度PD20FEV1 组胺 0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg PD20FEV1:FEV1较基线下降20时累积吸入刺激物的剂量。,第十九页，共五十四页。,病症,吸烟史,肺功能,支气管激发实验,运动后,喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间病症局部病人吸入 2-冲动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩,咳
8、嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间病症大多数病人吸入 2-冲动剂或服用激素后可逆性性差经常阴性无支气管收缩,哮喘与 COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,第二十页，共五十四页。,Global Initiative for Asthma,第二十一页，共五十四页。,治疗前的哮喘病情严重程度的分级2005GINA,包括新发生的哮喘患者和暨往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者,第二十二页，共五十四页。,病例1,男性，40岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月病症较频繁，白天病症每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%。,重度持续性哮喘,第二十三页，共
9、五十四页。,治疗期间已用药哮喘病情严重程度分级诊断标准2005GINA,原设定的治疗级别,间歇发作 0,中度持续 2,重度持续 3,轻度持续 1,间歇发作 0,中度持续 2,重度持续 3,轻度持续 1,重度持续 5,中度持续 2,轻度持续 1,重度持续 3,重度持续 4,严重程度分级,间歇发作0,轻度持续1,中度持续2,中度持续 2,重度持续 3,重度持续 4,病人病症及目前治疗的肺功能,第二十四页，共五十四页。,病 例 2,患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天100微克BDP等治疗，目前病症如下：白天病症每周2-3次，发作时影响活动，夜间病症每月1次，PEF变异率 25%。,轻度持续的治疗
10、方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,中度持续性哮喘,该患者目前的治疗级别？,实际的哮喘分级？,第二十五页，共五十四页。,一级间歇发作,二级轻度持续,三级中度持续,四级重度持续,严重度分级,每日的控制药物,其它治疗选择,低到中剂量吸入型糖皮质激素200-1000g+吸入型长效2冲动剂,中剂量吸入糖皮质激素500-1000 g 加茶碱缓释片或中剂量吸入糖皮质激素加口服长效2激 动剂或高剂量吸入型糖皮质激素1000 g)或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调 节剂,低剂量吸入型糖皮质激素200-500g,不需任何药物,茶碱缓释片或色酮类或白三烯调节剂,.,哮喘长期控制治疗方案(成人及5岁以上儿童),
11、中国哮喘管理和预防的指南袖珍本(2002),高剂量吸入糖皮质激素1000 g)+吸入型长效2冲动剂，如需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片白三烯调节剂口服长效2冲动剂口服糖皮质激素,第二十六页，共五十四页。,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,2006GINA 根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，局部控制，未控制,2006 GINA,第二十七页，共五十四页。,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为到达哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,推荐治疗方案,第二十八页，共五十四页。,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,第二十九页，共五十四页。
12、,速效吸入型2受体冲动剂：奥克斯都保短效口服2受体冲动剂：万托林、喘康速、舒喘灵抗胆碱能药物：爱喘乐、可必特、思力华茶碱类：茶碱片、茶碱针、安赛玛全身性皮质激素：甲强龙,哮喘的药物治疗,快速缓解药物,第三十页，共五十四页。,ICSLABA：舒利迭、信必可吸入型糖皮质激素ICS：辅舒酮、普米可都保、普米克气雾 剂、必可酮、吉舒吸入长效2冲动剂：沙美特罗、福莫特罗口服长效2冲动剂：美普清、帮备抗白三烯药物LABA：顺尔宁、安可来缓释茶碱类：葆乐辉、舒弗美色甘酸钠：国内没有尼多克罗米：国内没有全身激素减量疗法：强的松,长期控制药物,哮喘的药物治疗,第三十一页，共五十四页。,哮喘治疗药物,缓解药物 每
13、一个治疗级别都应按需使用缓解药。增加缓解用药提示哮喘未控制.减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是 治疗成功指标。,仅供内部使用,第三十二页，共五十四页。,控制药物,吸入性糖皮质激素ICS目前最有效的抗炎药物为了到达临床控制，在ICS根底上添加另 一种控制药物治疗优于增加单用ICS剂量治疗,仅供内部使用,第三十三页，共五十四页。,到达哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗。,吸入糖皮质激素的每日可比剂量表,GINA 2005,第三十四页，共五十四页。,控制药物,吸入性长效2冲动剂LABA不应作为单用如与ICS联合使用时，那么是很有效的药物。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，这种
14、联合治疗应作为首选。使用ICS+LABA联合吸入剂对患者更方便，增加患者的顺应性，并确保LABA总是和ICS联合使用。,仅供内部使用,第三十五页，共五十四页。,ICSLABA联合治疗与增加ICS剂量治疗相比，优先选用在ICS根底上添加另一种控制药物治疗。吸入性LABA如与ICS联合使用很有效。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，吸入性LABA如与ICS联合治疗应作为首选。ICS+LABA联合吸入剂治疗更方便，使患者顺应性增加，并确保LABA总是和ICS联合使用。,仅供内部使用,控制药物,第三十六页，共五十四页。,白三烯拮抗剂作为单用，总体疗效低于低剂量ICS。作为添加使用，除了一项研究证实，在
15、ICS治疗根底上，添加白三烯调节剂等效于添加吸入性长效2冲动剂LABA以外，其它数项研究均证实，白三烯调节剂作为添加治疗的疗效不如吸入性LABA。,仅供内部使用,控制药物,第三十七页，共五十四页。,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,第三十八页，共五十四页。,哮喘治疗的目标是到达并维持临床控制6项,哮喘临床控制的定义：无或2次/周白天病症无日常活动包括运动)受限无夜间病症或因哮喘憋醒无或2次/周需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,2006 GINA,第三十九页，共五十四页。,治疗前,治疗后,Adapted from Bateman et a
16、l AJRCCM 2004,哮喘未控制,40%哮喘完全控制,40%良好控制,20%控制改善,GOAL:到达并维持哮喘控制,仅供内部使用,第四十页，共五十四页。,哮喘的临床控制,新版指南强调，根据 临床控制 状况进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步,2006 GINA,第四十一页，共五十四页。,哮喘控制治疗,升级,降级,仅供内部使用,第四十二页，共五十四页。,哮喘控制治疗,维持哮喘控制治疗持续时间哮喘治疗到达控制后至少维持3个月。调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别和治疗剂量单用中高剂量ICS，在3个月期间剂量减少50单用低剂量ICS，转为每日1次给药联合使用ICS和LABA，先减少ICS剂量约50，并继续使用LABA，如维持控制，进一步减少ICS剂量直至低剂量，再停用LABA。联合使用ICS和非LABA的其它控制药物，先减少ICS剂量约50直至低剂量，此时再停用控制药物。最低剂量控制药物能维持哮喘控制，如一年内没有病症反复发生，那么可以停用控制药物,第四十三页，共五十四页。,仅给予速效2受体冲动剂(SABA),-2,
