1、首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 郭伟,四 大 穿 刺 术,第一页，共四十二页。,胸腔穿刺腰椎穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺,第二页，共四十二页。,第三页，共四十二页。,胸膜腔穿刺,适应症：明确胸腔积液的性质；减轻压迫病症，气胸、肺压缩达20-30%以上抽气减压；脓胸须抽脓及注药；肿瘤通过穿刺化疗等。,第四页，共四十二页。,禁忌症：包括不合作的病人；出凝血功能异常；血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛。相对禁忌症：机械通气和肺大疱；在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。,第五页，共四十二页。,准备工作,知情同意书，胸片。说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘碘伏、棉签
2、、胶布、局部麻醉药、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需的药品。,第六页，共四十二页。,穿刺方法,嘱病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间隙。,第七页，共四十二页。,不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。一般常选肩胛线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。气胸患者选第2肋间锁骨中线外侧为穿刺点，如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选第4肋间；穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。,第八页，共四十二页。,常规消毒皮肤，盖消毒洞巾
3、。2%利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层局部麻醉。左手固定穿刺的皮肤，右手将穿刺针将针座后的胶皮管夹闭在麻醉处缓缓刺入，当抵抗感突然消失时，达胸膜腔，此时，接注射器，松开卡子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭。,第九页，共四十二页。,在整个穿刺过程中，助手应用止血钳固定穿刺针根部，以防穿入过深损伤肺组织或脱出。抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。,第十页，共四十二页。,本卷须知,操作中应密切观察病人反映，如：头晕，面色苍白，出汗，心悸，胸闷或剧痛，晕厥等胸膜过敏反响，或出现咳嗽，气短时，应立即停抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5m
4、l,或进行其他的对症处理。一次抽液不可过多过快；诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。如为气胸肺被压缩20%以上的须抽气者，第一次抽气量不超过800-1000ml。,第十一页，共四十二页。,检查瘤细胞时，至少需100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。严格无菌操作。防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操作时应更慎重。,第十二页，共四十二页。,腰椎穿刺,第十三页，共四十二页。,适应症,中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎，乙型脑炎;脑血管意外的诊断与鉴别诊断：蛛网膜下
5、腔出血;颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;,第十四页，共四十二页。,肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病;腰麻;做脑或脊髓造影;早期颅内高压的诊断；蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解病症。,第十五页，共四十二页。,禁忌症,颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变；脑疝或疑脑疝者；腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变；休克、衰竭或濒危病人；高位颈椎外伤者。,第十六页，共四十二页。,准备工作,腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、2%利多卡因)，需作培养者准备培养基。知情同意书，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。心理准备：减轻病人压力
6、。,第十七页，共四十二页。,操作方法,嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部，另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，使脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。,第十八页，共四十二页。,常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊柱垂直的方向缓慢刺入。成人进针深度约为4-6，儿童那么为2-4。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。,第十九页，共四十二页。
7、,此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，即可见脑脊液流出。假设无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑脊液的压力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)。,第二十页，共四十二页。,移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需作培养时，应采用无菌操作留取标本。检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，局部按压1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固定。术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术后头痛。,第二十一页，共四十二页。,疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法，降低颅内压后再做
8、腰椎穿刺术，以免脑疝。针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后注入药物。,本卷须知,第二十二页，共四十二页。,腹膜腔穿刺术,第二十三页，共四十二页。,适应症,抽液检查腹水的性质与病原。大量腹水放液减轻病症。腹腔内给药。行人工气腹作为诊断和治疗手段。进行诊断性穿刺。,第二十四页，共四十二页。,禁忌症,严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝性脑病先兆。巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。,第二十五页，共四十二页。,准备工作
9、,器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘碘伏、2%利多卡因等送检器具，痰盂等。监测生命体征，穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。知情同意书，腹部超声检查，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。,第二十六页，共四十二页。,操作方法,病人可采取坐位坐在靠背椅上，半卧位，平卧位或侧卧位，尽量使其舒适。选择适宜的穿刺点1左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的相交点，此处可避开腹壁动脉。2侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺。,第二十七页，共四十二页。,3坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点无重要器官且易愈合。4积液
10、量少或有包裹分隔时，须经B超检查定位。,第二十八页，共四十二页。,4.穿刺部位常规消毒铺巾，以2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。5.先将连接在穿刺针上的胶皮管夹住，用左手固定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳，即可抽取腹水。,第二十九页，共四十二页。,作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当的针头进行。如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一橡皮管，再用输液夹调整速度。在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止针头过深或脱出。放液后拔出穿刺针，覆盖纱布；大量放液后需腹带，以防腹压骤
11、降，内脏血管扩张引起休克,第三十页，共四十二页。,本卷须知,1.放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征等，以便观察病情变化。2.术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。术后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。,第三十一页，共四十二页。,少量腹水行诊断性穿刺，应让病人侧卧于拟穿刺侧，约5分钟。急腹症时，穿刺点宜选择在 压痛点及肌紧张最明显的部位。放液不可过多过快，特别时肝硬化病人，一般每次不超过3000ml,一次放液量过多，可导致水盐代谢失调、大量蛋白丧失并诱发肝性脑病。,第三十二页，共四十二页。,骨髓穿刺,骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术。骨髓液检查的内容包括细胞学、寄生
12、虫和细菌学检查等，以协助诊断、观察疗效及判断预后,第三十三页，共四十二页。,适应症,1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3.不明原因的发热的诊断与鉴别诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。4.骨髓移植。,第三十四页，共四十二页。,禁忌症及准备工作,禁忌症：血友病准备工作：器具准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘碘伏、2%利多卡因等，需做细菌培养者准备细菌培养基。术前应作出、凝血时间检查,第三十五页，共四十二页。,操作方法,1.选择穿刺部位 1髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2 cm，此部位骨面较平，操作方便，病人取仰卧位；2髂
13、后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位病人取侧卧位；3胸骨穿刺点，在胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄约为1.0 cm胸骨后为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外。4腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，及少应用，病人取坐位。,第三十六页，共四十二页。,操作方法,常规消毒铺巾，用2%利多卡因皮下及骨膜麻醉。将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上髂骨穿刺约1.5 cm，胸骨穿刺约1.0 cm用左手固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入假设为胸骨穿刺那么应与骨面成30-40度，当针尖接触骨质后，那么将穿刺针左右旋转，向前推进缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨质内时，
14、表示已进入骨髓腔。假设穿刺针不固定，那么应再钻入少许到达能够固定为止。,第三十七页，共四十二页。,拔出针芯，接上枯燥的10或20 mL注射器，用适当的力量抽吸，当抽吸时病人感到有一种轻微锐痛，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓液吸取量以0.1-0.2 mL，将骨髓液推于玻片上，迅速涂片，一般为5-6张。假设用力过猛或抽吸过多，那么会导致骨髓稀释。假设作骨髓液细菌培养，需在骨髓液计数或涂片标本后，再抽取1-2 mL。,第三十八页，共四十二页。,如未能吸出骨髓液，那么可能是针腔堵塞或干抽，此时应重新插上针芯。稍加旋转或再钻入少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。抽吸完毕
15、，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，将纱布盖于针孔上，并按压1-2m，再用纱布加压固定。,第三十九页，共四十二页。,本卷须知,1.术前应作出、凝血时间检查。2.注意注射器与穿刺针必须枯燥，以免发生溶血。3.穿刺针头进入骨质后防止摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。4.抽吸液量如为做细胞形态学检查那么不宜超过0.2ml,否那么会骨髓液稀释。5.骨髓取出后应立即涂片，否那么会很快发生凝固。,第四十页，共四十二页。,第四十一页，共四十二页。,内容总结,首都医科大学附属北京天坛医院。在整个穿刺过程中，助手应用止血钳固定穿刺针根部，以防穿入过深损伤肺组织或脱出。肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变。常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术后头痛。5.骨髓取出后应立即涂片，否那么会很快发生凝固,第四十二页，共四十二页。,
