1、四川省综合医院评审标准(2022),临床检验质量管理(25-40分管理=质量+技术？,第一页，共二十八页。,1.贯彻落实卫生部公布?医疗机构临床实验室管理方法?等有关规定5分-6.5分,第二页，共二十八页。,1.贯彻落实卫生部公布?医疗机构临床实验室管理方法?等有关规定6.5分,第三页，共二十八页。,2.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量2分,第四页，共二十八页。,3.临床检验工程满足临床需要，并能提供24小时急诊检验效劳。1分-2分,第五页，共二十八页。,4.分析前质量保证措施2分,第六页，共二十八页。,5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室
2、间质评。没有质控的临床检验工程或科研工程，不得以创收为目的向临床出假检验报告。9.5-7分,第七页，共二十八页。,5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验工程或科研工程，不得以创收为目的向临床出假检验报告。7分,第八页，共二十八页。,5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验工程或科研工程，不得以创收为目的向临床出假检验报告。7分,第九页，共二十八页。,6.检验报告及时、准确、标准，有审核制度。2.5分-2分,第十页，共二十八页。,6.室内质控要求与检验报告及时、准确、标准，有审核制度。2分,第十一页，共
3、二十八页。,7.遵守设备操作程序，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂3分-2.5分,第十二页，共二十八页。,8.临床检验实验室布局与流程平安、合理，并符合医院感染控制和生物平安要求。2分-6分,第十三页，共二十八页。,8.临床检验实验室布局与流程平安、合理，并符合医院感染控制和生物平安要求。6分,第十四页，共二十八页。,8.临床检验实验室布局与流程平安、合理，并符合医院感染控制和生物平安要求。6分,其他地方院感提到生物平安 9分7检验科严格执行?病原微生物实验室生物平安管理条例?2分(9)一次性无菌医疗用品、消毒药械管理符合要求(2分)。10.医疗废物及污水管理5分。,第十五页，共二
4、十八页。,9.临床检验技术水平10分,第十六页，共二十八页。,9.临床检验技术水平10分,第十七页，共二十八页。,提到危急值的地方,第十八页，共二十八页。,提到持续改进的地方,有医疗质量管理和持续改进工作方案包括：制度、质量指标、考核标准、考核方法、持续改进措施。具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反响、监督和持续改进措施。医疗质量考核结果应与绩效管理相结合。4分科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室管理小组有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施、评估、整改以及记录。4分落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没
5、有质控的临床检验工程或科研工程，不得以创收为目的向临床出具检验报告7分。七、持续改进50分前次评审后，医院在管理、医疗质量、医院效劳、医疗平安、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步。,第十九页，共二十八页。,其他相关内容,结果判定一医院评审结论为“合格与“不合格。二医院评审实行2000分制。本标准所含1800分由专家评定，另外200分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为被评价医院的最终得分。省卫生厅日常监管评分方法另行制定下发。三三级甲等综合医院评分不得低于1750分，三级乙等综合医院不得低于1600分，二级甲等综合医院不得低于1450分，二级乙等综合医院不得低于1350分。
6、四民族地区含民族自治县医院合格标准在上述判定分值根底上下降100分。五一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。,第二十页，共二十八页。,发生10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。,一?医疗机构执业许可证?无效的；二使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；三执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的；四超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；五对外出租、承包科室的；六发布虚假、违法医疗广告的；七非法自采自供临床用血的；八发生遗弃病人事件的；九套取、骗取医保基金
7、的；十医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。,第二十一页，共二十八页。,倒扣分提醒条款“标准共有33项倒扣分条款，包括：,一医院管理二技术准入手术-仪器？三急诊急救四药事管理(试剂)五院感防控六传染病管理七病案管理八医疗平安 九行风建设,第二十二页，共二十八页。,四药事管理(试剂)13使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；五院感防控19发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分。六传染病管理21发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物
8、伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的，倒扣10分；,第二十三页，共二十八页。,检验指标,1.三级医院临床化学室间质评全年平均VIS小于等于120；90%以上参加质评工程PT成绩100分。二级医院临床化学室间质评全年平均VIS小于等于150；80%以上参加质评工程PT成绩100分。,第二十四页，共二十八页。,检验指标,2.三级医院血液学室间质评全年平均及格改进偏离指数DI小于等于2；90%以上参加质评工程PT成绩100分。二级医院血液学室间质评全年平均及格改进偏离指数DI小于等于2；80%以上参加质评工程PT成绩100分。,第二十五页，共二十八页。,检验指标,3.三级医院
9、免疫室间质评全年平均成绩90%以上参加质评工程PT成绩100分。二级医院免疫室间质评全年平均成绩80%以上参加质评工程PT成绩100分。,第二十六页，共二十八页。,检验指标,4.三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率大于等于80%。二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率大于等于70%。,第二十七页，共二十八页。,内容总结,四川省综合医院评审标准(2022)。2.同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具体报告。3实施全面质量管理与改进制度并有效实施。查记录和强检证明，未定期强检的不得分。8.临床检验实验室布局与流程平安、合理，并符合医院感染控制和生物平安要求。3.实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如：生物安全柜）及个人防护用品。(9)一次性无菌医疗用品、消毒药械管理符合要求(2分),第二十八页，共二十八页。,
