1、,外阴阴道假丝酵母菌病VVC标准化诊疗,中华医学会妇产科分会感染协作组，VVC诊治标准修订稿,2022 SOGC,Vulvovaginitis：screening for and management,2022 CDC,Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline,2022 IDSA,Clinical Practice Guideline for the management of Candidiasis,2022,第一页，共三十五页。,VVC定义,外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)：由假丝酵母
2、菌感染引起的常见外阴阴道炎症。75%女性一生之中至少患过一次VVC，其中40-50%经历过一次复发。与滴虫性阴道炎TV和细菌性阴道炎BV成为女性常见的阴道特异性感染炎症。,第二页，共三十五页。,流行病学,中国：VVC发病率大约是23%，占妇科门诊的11.6%，RVVC发病率为0.58%欧洲和美国：VVC发病率在29%-49%之间，RVVC发病率约为9%吴文湘 廖秦平-阴道炎的诊治进展-中国实用妇科与产科杂志-2022年12月-第25卷第12期-949-951.刘朝晖-RVVC患者与VVC患者的流行病学研究-中国全科医学-2005-8(15):1234-1237.Foxman B,Muragli
3、a R,Dietz J P,et al.Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States:results from an internet panel survey.J.Journal of Lower Genital Tract Disease,2022,17(3):340-345.,第三页，共三十五页。,4,病原体种类,白色念球菌，约占80%-90%。光滑念球菌(C glabrata)热带念球菌(C tropicalis)近光滑念球菌(C parasi
4、losis)克柔念球菌高里念球菌等,第四页，共三十五页。,白色念珠菌是VVC最常见致病真菌,一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，对309例可进行疗效评价的复杂性念珠菌性阴道炎的致病菌进行分析。结果显示：白色念珠菌别离率高达91.6%。Sobel J.D.et al.AmJ O bstet Gynecol.2001:185:263-69.,第五页，共三十五页。,近年来非白念珠菌呈上升趋势,吴绍熙,席丽艳,郭宁如,等.掌握动态 加强防控我国致病真菌变迁的启示J.皮肤性病诊疗学杂志,2022,17(1):5-5.,第六页，共三十五页。,VVC病因及发病机制,人体正常菌群成员之一大多数为内源性感染正常
5、人群带菌情况-口腔：80%-肠道：50%-阴道：20%-30%-皮肤：2%-咽部：1-4%,第七页，共三十五页。,有病症的VVC是因为酵母细胞的过度繁殖且转化为菌丝相而致病,第八页，共三十五页。,发病诱因,接受激素治疗,长期使用抗生素,怀孕,糖尿病,其他,皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征,穿紧身化纤内裤、肥胖,阴道内糖原增加酸度增高、局部细胞免疫力下降,阴道内菌群紊乱,机体免疫力下降,增加会阴局部温度湿度,促进假丝酵母菌繁殖,VVC,第九页，共三十五页。,VVC易复发,成年女性40-45%一生至少2次以上发作5-8%的患者1年内发作4次以上,CDC.MMWR Recomm Rep.2022;50
6、(RR-12):1-110Ilkit M et al.Crit Rev Microbiol.2022;37(3):250-261,第十页，共三十五页。,VVC,VVC反复发作,RVVC,1.治疗不彻底2.性伴侣存在念珠菌定植或感染3.患者伴肠道念珠菌感染4.其他因素,每年发作4次,第十一页，共三十五页。,RVVC的发病机制,Paul L et al.Clinical Microbiology reviews.1996:9(3):335-348,第十二页，共三十五页。,临床表现,外阴瘙痒及阴道瘙痒、灼痛感，可伴有排尿或性交时疼痛，性伴侣可发生包皮龟头炎查体可见外阴红肿、皲裂、表皮剥脱及浅灰黄色豆
7、渣样乳酪样阴道分泌物阴道PH值通常4.5诊断依据：镜检见孢子及假菌丝；培养可见酵母样菌落生长应对复杂性VVC进行真菌培养以进一步明确致病菌种,第十三页，共三十五页。,14,VVC分类,第十四页，共三十五页。,VVC评分标准,评分7分者定义为重度VVC评分7分者定义为轻、中度VVC,刘朝晖等.中国实用妇科与产科杂志2022.286:401-402,第十五页，共三十五页。,外阴阴道念珠菌病的临床诊断,病症,体征,实验室诊断,外阴瘙痒、灼痛尿痛、性交痛白带增多,外阴潮红、水肿阴道黏膜附着白色膜状物阴道内白色豆渣样分泌物,悬滴法涂片法培养法,轻、中度V.V.C,重度V.V.C,R.V.V.C,妊娠期V
8、.V.C,临床病症较轻发作频率低VVC评分7分,临床病症严重皮肤黏膜破损VVC评分7分,治愈后病症再出现1年内发作4次,妊娠期发作,中外指南均有类似诊断方法培养仍是金指标,单纯性V.V.C,复杂性V.V.C,V.C.C诊断,1.中华妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治标准(草案).中华妇产科杂志.2004,39(6):430-431.2.黏膜念珠菌病治疗指南.中国真菌学杂志.2022,6(4).,第十六页，共三十五页。,标准治疗,首次发作或首次就诊是标准化治疗的关键时期积极去除VVC的诱因标准化应用抗真菌药物性伴无需常规治疗;RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗性伴侣是
9、否需要治疗以及如何进行检查和治疗，目前仍有争议。不主张全部、持续阴道冲洗考虑VVC的局部病症与人体对酵母菌菌丝等的过敏反响有关，进行阴道冲洗可迅速减少致敏原，从而缓解病症，因此不能全面否认阴道冲洗的治疗价值VVC急性期间防止性生活或用避孕套美国CDC指南中强调，因治疗药物中的基质多为油脂，可破坏乳胶类避孕工具的效果同时治疗其他性传播疾病强调治疗的个体化长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用,第十七页，共三十五页。,对于RVVC或有病症但屡次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时行药敏试验培养法可提高非白假丝酵母菌的检出率有超过20%的正常女性阴道中存在酵母菌寄生，因此单纯实
10、验室检查阳性但无病症或体征并非治疗指征,第十八页，共三十五页。,抗真菌药,治疗VVC的抗真菌药主要有以下4类：多烯类：两性霉素B及其含脂复方制剂咪唑类：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素类：卡泊芬净其他：氟胞嘧啶,第十九页，共三十五页。,短期口服或局部治疗通常效果较好：指南中也未指出口服及阴道用药孰优孰劣,单纯VVC经咪唑类足疗程治疗后，80-90%的患者可病症缓解及培养转阴有研究说明局部使用咪唑类药物比制霉菌素更有效；美国CDC指南及加拿大指南中均未推荐使用制霉菌素其他治疗方案，如局部应用硼酸栓剂、茶树油、乳酸菌及阴道冲洗等均缺少可靠的询证医学证据,第二十页，共三十五
11、页。,重度VVC,在单纯VVC方案上延长疗程至5-7天口服用药方面，中国及美国指南也均推荐氟康唑，150mg,顿服，第1、4d应用中国的标准可选伊曲康唑，建议5-7d的疗程病症严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂美国CDC指南建议，局部用药7-14d,第二十一页，共三十五页。,RVVC,强化+稳固,治疗原那么包括强化治疗和稳固治疗根据培养和药物敏感试验选择药物在强化治疗到达真菌学治愈后，给予稳固治疗至半年,第二十二页，共三十五页。,RVVC,强化治疗,至真菌学转阴,口服用药：-氟康唑：150mg,顿服，1、4、7d阴道用药-咪康唑栓/软胶囊 400mg,Qn,共6d-咪康唑栓1200
12、mg,Day1、4、7-克霉唑栓/片 500mg,Day1、4、7-克霉唑栓 100mg,Qn,共7-14d 性伴侣应同时检查，必要时给予治疗 加拿大指南中尚推荐有硼酸阴道制剂,第二十三页，共三十五页。,稳固治疗减少 RVVC的发作,中国指南：目前国内外没有较为成熟的方案 对每月规律发作1次者，在每次发作前预防用药1次，连续6个月 对于无规律发作者，可采用每周用药1次，预防发作，连续6个月 对于长期应用抗真菌药物者，应检测肝、肾功能美国CDC指南：氟康唑100mg、150mg或200mg口服，每周一次，连续6个月作为稳固治疗的一线方案，对此方案不可行者，也可间歇性的给予局部用药但未给出具体方案
13、加拿大SOGC指南：除同样推荐氟康唑外，还给出了另外两个方案：硼酸阴道制剂，300mg，每日1次，共5d(每次月经周期开始时),酮康唑，100mg,每日1次；但均未推荐用药疗程,第二十四页，共三十五页。,RVVC,宿主,病原体,是否有阴道局部菌群失调或菌体致敏有其他未能纠正的易感因素如糖尿病、长期口服广谱抗生素或长效避孕药，甚或要考虑性伴因素,是否是白念珠菌的耐药株或不敏感株，或者是对氟康唑天然不敏感的克柔念珠菌或光滑念珠菌使用伊曲康唑如有条件应先做药敏，以排除交叉耐药,第二十五页，共三十五页。,妊娠期VVC,对胎儿无害的唑类阴道用药，不选口服口服抗真菌药可能会增加胎儿法洛四联征风险，因此三大
14、指南均强调妊娠期VVC不选口服抗真菌药，只推荐对胎儿无害的唑类局部用药有研究说明，妊娠前4个月使用阴道硼酸，新生儿的出生缺陷会增加2倍，因此在此期间防止使用推荐采用局部低剂量唑类治疗方案，如咪康唑栓剂100-200mg或克霉唑片剂100mg,1次/d,共一周 方案同单纯VVC，主张长疗程方案美国CDC指南那么建议，局部用药时间为7d加拿大指南中认为，妊娠期VVC使用外用咪唑乳膏和阴道栓剂治疗需长达14d,且需重复用药,第二十六页，共三十五页。,VVC再发,对于这类VVC，尚无明确分类，建议仍按照病症体征评分，分为单纯性VVC或重度VVC建议根据此次发作严重程度，按照单纯性VVC或重度VVC治疗
15、，可以适当在月经后稳固治疗1-2疗程要重视好发因素的寻找及去除，存在潜在免疫缺陷者如血糖控制不佳，免疫力低下或免疫抑制治疗，应当尽量改善免疫缺陷状态，疗程7-14d,曾经有过VVC，再次确诊发作，由于1年内发作次数达不到4次，不能诊断为复发性VVC，称为VVC再发,第二十七页，共三十五页。,混合感染,VVC易合并其他病原体感染常见混合感染有VVC合并滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等，应选择针对各种病原体感染治疗,第二十八页，共三十五页。,非白假丝酵母菌性VVC,超过50%非假丝酵母菌培养阳性的女性可能病症轻微或无病症，而且往往难以治愈非白假丝酵母菌性VVC的最佳答案治疗方案目前尚不明确美国CDC指
16、南推荐的一线找了方案为更长疗程7-14d的非氟康唑的唑类方案口服或外用：如复发，推荐硼酸阴道制剂，600mg，阴道用药，Qd2w,临床及真菌学治愈率约70%2022年SOGC和2022年IDSA指南硼酸阴道制剂300-600mg/次，Qn，共14d制霉菌素栓 10万单位/次，Qd,共3-6月氟胞嘧啶霜 5g/次，Qd,共14d两性菌素B栓剂 50mg/次，Qd,共14d,强推荐，低级别证据,弱推荐，低级别证据,第二十九页，共三十五页。,治疗流程,VVC治疗流程,口服用药,首选阴道用药,RVVC,妊娠期VVC,重度VVC,复杂性VVC,单纯性VVC,阴道用药,咪康唑栓400mg3d咪康唑栓200mg7d制霉菌素10万U/d14d制霉菌素10万U/d14d其他栓剂,首选口服药物，严重者同时阴道用药,权衡利弊慎用药阴道用药,强化治疗稳固治疗,稳固治疗半年栓剂或口服药任选一种,在单纯性VVC根底上疗程加倍栓剂或口服药任选一种,治疗方案同单纯性VVC酌情延长疗程,伊曲康唑200mgBID2d氟康唑150mg,第三十页，共三十五页。,性伴侣治疗,VVC,RVVC,性伴侣无需常规治疗，但假设女性 反
