1、解 剖,形态(xngti)、比邻,血 供,淋 巴,神 经 支 配,形态(xngti)、比邻,形态(xngti)、比邻,胃十二指肠溃疡的外科治疗-手术方式和术式选择。,讲课人：西医外科教研室,第一页，共一百零四页。,一,概念(ginin):,胃、十二指肠病变穿透(chun tu)胃或十二指肠壁,大量内容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理现象,是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，,胃、十二指肠(sh rzhchng)急性穿孔,第二页，共一百零四页。,教学要求1掌握 胃、十二指肠溃疡术后并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗原则，胃大部(d b)切除术后并发症
2、；2熟悉 胃、十二指肠溃疡的手术适应症；胃大部切除术的手术方式和术式选择。,第三页，共一百零四页。,二 解 剖（了解(lioji)内容）,形态(xngti)、毗邻,血 供,淋 巴,神 经 支 配,第四页，共一百零四页。,形态(xngti)、毗邻,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门(yumn)前静脉,返回(fnhu),毗胃的毗邻.swf邻,第五页，共一百零四页。,2、位置和毗邻 位置：大部左季肋区，小部腹上区 贲门：T11左侧；幽门：L1右侧位置固定毗邻：前面左侧为膈、右侧为肝，下与腹壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。后壁与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官(qgun)构成胃床
3、。,胃的解剖(jipu),第六页，共一百零四页。,十二指肠的解剖(jipu)位置,第七页，共一百零四页。,血 供,第八页，共一百零四页。,关于(guny)手术及注意事项,血 供,第九页，共一百零四页。,5、胃的淋巴(ln b),第十页，共一百零四页。,胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用(zuyng)是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。,第十一页，共一百零四页。,
4、三、手术(shush)适应证,溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命 危险者。并发幽门梗阻，严重影响进食营养者。溃疡病有恶变的可疑者。顽固性溃疡(kuyng)其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃疡,第十二页，共一百零四页。,1胃酸 2胃粘膜屏障3幽门螺杆菌4.药物5.其它因素 多愁易感的人，所谓“溃疡病素质”持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动(nollodng)和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血,第十三页，共一百零四页。,情绪激动辛辣刺激饮食(ynsh)暴饮暴食过度劳累过量吸烟药物,诱因(yuyn),第十四页，共一百零四页。,多有溃疡(kuyng)
5、病史 部位：多见于胃近幽门小弯侧前壁，十二指肠球部前壁,特点(tdin)：,第十五页，共一百零四页。,内容(nirng)物入腹,穿孔(chunkng),小,大,包裹(bogu),局限,脓肿,弥漫性腹膜炎,化学性,细菌性腹膜炎,休克,6-8h,五 病理,餐后,第十六页，共一百零四页。,1.症状腹痛:突然(trn)发生于上腹部刀割样或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，有时疼痛放射至肩背部。恶心、呕吐休克,第十七页，共一百零四页。,2.体征全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。板状腹肝浊音(zhuyn)界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。,第十八页，共一百零四页。,3.辅助检查X线片及腹部透视见膈下游离(yul)气
6、体。腹腔穿刺 抽得胃液胆汁或食物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。,六 临床表现,第十九页，共一百零四页。,第二十页，共一百零四页。,溃疡病史 典型腹痛板状腹气腹 肝浊(75%)膈下游离(yul)气体(80%)腹腔穿刺抽得胃液胆汁或食物残渣，,第二十一页，共一百零四页。,急性(jxng)阑尾炎:急性胆囊炎:急性胰腺炎:,第二十二页，共一百零四页。,急性(jxng)阑尾炎:,第二十三页，共一百零四页。,急性(jxng)胆囊炎胆结石：:,第二十四页，共一百零四页。,诊断=要点(yodin)（病史+症状+体征）+排除其他疾病,第二十五页，共一百零四页。,1.非手术治疗,2.手术(shush)治疗,第二十六页
7、，共一百零四页。,2.手术治疗:（1）手术指征：经24小时非手术治疗无好转者。再次穿孔。伴有幽门(yumn)梗阻或出血者。年老，全身情况差或疑有癌变者。,第二十七页，共一百零四页。,1.非手术治疗方法:取半卧位禁食胃肠减压应用抗生素输液，纠正水电紊乱及维持酸碱平衡(pnghng)。止痛针灸治疗。抑酸,第二十八页，共一百零四页。,1.非手术治疗适应证:年龄(ninlng)轻穿孔小 腹膜炎有局限趋空腹单纯性但需严密观察病情变化。,第二十九页，共一百零四页。,十.手术(shush)方式：,胃大部(d b)切除术,穿孔(chunkng)修补术,适于穿孔时间短，炎症轻；胃溃疡穿孔；十二指肠溃疡穿孔,适用
8、:24h，腹腔污染重；年老体弱严重病术前休克,Billroth式,Billroth 式,第三十页，共一百零四页。,缝合(fngh)穿孔处,缝合(fngh)穿孔处,缝合(fngh)穿孔处,第三十一页，共一百零四页。,覆盖(fgi)大网膜,第三十二页，共一百零四页。,固定(gdng)大网膜,胃溃疡穿孔(chunkng)修补术,第三十三页，共一百零四页。,较大溃疡(kuyng)穿孔大网膜嵌入修补术,胃溃疡穿孔(chunkng)修补术,第三十四页，共一百零四页。,菱形切除(qich)溃疡,胃溃疡穿孔(chunkng)修补术,第三十五页，共一百零四页。,横行(hngxng)缝合胃壁切口,胃溃疡穿孔(ch
9、unkng)修补术,第三十六页，共一百零四页。,胃溃疡穿孔(chunkng)修补术,横行(hngxng)缝合肠壁切口,第三十七页，共一百零四页。,胃溃疡穿孔(chunkng)修补术,覆盖(fgi)大网膜,第三十八页，共一百零四页。,1毕式-毕罗illroth）氏 于1881年首先(shuxin)应用的,2毕II式-毕罗氏于1885年继毕式应用(yngyng)的，,3.胃大部(d b)切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,胃大部切除术后胃肠道重建方式,第三十九页，共一百零四页。,毕罗（Billroth）氏式,优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态(zhungti)，术后由于胃肠道功
10、能紊乱而引起的并发症少。缺点:易复发,十.手术(shush)方式：,第四十页，共一百零四页。,第四十一页，共一百零四页。,毕罗（Billroth）氏式,优点是：溃疡复发的机会较少缺点是：操作复杂，胃空肠吻合(wnh)后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。如：,十.手术(shush)方式：,第四十二页，共一百零四页。,1胃切除范围 按临床经验一般切除2334为宜。2吻合(wnh)口大小 一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。3吻合口与横结肠的关系4近端空肠的长度原则上近端空肠越短越好。结肠前:810厘米为宜。结肠后:68厘米以内。,十.手术(shush)方式：,
11、第四十三页，共一百零四页。,结肠(jichng)前胃前壁空肠吻合,结肠(jichng)后胃后壁空肠吻合术,第四十四页，共一百零四页。,结肠前胃前壁空肠(kngchng)吻合,结肠(jichng)后胃后壁空肠吻合术,Billroth 式,第四十五页，共一百零四页。,第四十六页，共一百零四页。,胃大部(d b)切除术后并发症,下节课需预习(yx)的内容：,第四十七页，共一百零四页。,胃大部(d b)切除术后并发症,（一）术后早期并发症1术后胃出血(24h内300ml)2胃排空障碍（动力性、机械性）3胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘（常见于高选择性胃迷走神经切断术）4十二指肠残端破裂（残端处理不当、十二
12、指肠压力(yl)高）5术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口梗阻,第四十八页，共一百零四页。,胃大部(d b)切除术后并发症,（二）远期并发症6碱性反流性胃炎7倾倒(qngdo)综合征（早期倾倒综合征.swf,晚期为低血糖）8溃疡复发9营养性并发症（内因子不足，铁与B12吸收障碍，贫血）10迷走神经切断术后腹泻(迷走神经切断术后多见)11残胃癌(术后5年发生的）,第四十九页，共一百零四页。,作业(zuy),1、胃大部切除术的手术方式有哪些(nxi)？2、胃大部切除术术后常见并发症及其处理有哪些？,第五十页，共一百零四页。,病历(bngl)分析题：,男性，30岁，突然上腹部刀绞样痛2小时，迅速波及全腹
13、，不敢直腰走路。体检：板状腹，腹肌强直，有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝浊音界减小。请问：（1）你考虑的诊断是什么？依据是什么？（2）进一步明确诊断的简便方法(fngf)是什么？（3）应与什么疾病相鉴别？（至少列举三例）（4）如何处理？,第五十一页，共一百零四页。,胃十二指肠溃疡(kuyng)出血,第五十二页，共一百零四页。,病因(bngyn)与病理,溃疡基底的血管(xugun)壁被侵蚀而导致破裂出血。部位多为胃小弯或十二指肠球部后壁，因胃十二指肠动脉、胃左右动脉及其大分支多分布于后壁。,第五十三页，共一百零四页。,主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便。迅猛而大量的出血，也可以
14、出现色泽较鲜红的黑便。呕血前常有恶心，便血病人感到乏力、身 软、双眼发黑、心慌，甚至(shnzh)在排便时或排便后发生晕厥。短期内出血800ml，可出现休克。如血细胞比容1000ml。腹部体征可以不明显。,临床表现,第五十四页，共一百零四页。,有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断没有多大困难。同时有腹痛(f tn)病人，应鉴别有无伴发穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。24h内胃镜检查阳性率7080。活动性出血时，可行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。,
15、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),第五十五页，共一百零四页。,大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管(xugun)，难以自止。经短期（68小时）输血（800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；病人年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),第五十六页，共一百零四页。,正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高3倍，应及早手
16、术。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管(xugun)显露，应及早手术。,治疗(zhlio),第五十七页，共一百零四页。,1.手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部 切除术。2.十二指肠溃疡大出血，切除溃疡有困难而予以旷置时，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。3.在病人病情危急(wij)，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。,治疗(zhlio),第五十八页，共一百零四页。,胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡幽门梗阻,第五十九页，共一百零四页。,病因(bngyn)和病理,胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况(qngkung)：痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。,第六十页，共一百零四页。,由于胃内容物不能进入(jnr)十二指肠，可导致吸收不良、营养障碍，呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。,病理(bngl),第六十一页，共一百零四页。,临床表现,突出的症状(zhngzhung)是腹痛与反复呕吐。其特
